PEMERINTAH KOTA BAUBAU

DINAS KESEHATAN
Jl. Bhakti Abri No. 001  (0402) -2824192
KOTA BAUBAU

SURAT REKOMENDASI
No

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. H. Edy Natsir, M.MKes

Nip : 19640708 199803 1 002

Pangkat/Gol : Pembina Tk. 1/IVB

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Dengan ini memberikan izin kepada:

Nama : La Ode Kasim, SKM

Tempat dan Tanggal Lahir : Lakaliba, 5 Desember 1980

Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk. 1/ IIIb

Nip : 19801205 201001 1 010

Jabatan : Staf

Provinsi/Unit Utama Asal : Sulawesi Tenggara

Alamat : Jalan Sultan Labuke RT 001 RW 003 Kelurahan

Melai Kec. Murhum

Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik tugas belajar dari DIPA
Pustanserdik SDM Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan Kemenkes RI.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Baubau, 1 Desember 2015

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Baubau

dr. H. Edy Natsir, M.MKes

Pembina Tk.I
NIP. 19640708 199803 1 002
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KESEHATAN
Jl. Bhakti Abri No. 001  (0402) -2824192
KOTA BAUBAU

SURAT REKOMENDASI
No

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. H. Edy Natsir, M.MKes

Nip : 19640708 199803 1 002

Pangkat/Gol : Pembina Tk. 1/IVB

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Dengan ini memberikan izin kepada:

Nama : Wisnu Fajrian Umar, SKM

Tempat dan Tanggal Lahir : Jayapura, 4 September 1988

Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk. 1/ IIIb

Nip : 19880904 201101 1 004

Jabatan : Staf

Provinsi/Unit Utama Asal : Sulawesi Tenggara

Alamat : Jalan Betoambari, Kelurahan Bone-Bone

Kecamatan Betoambari

Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik tugas belajar dari DIPA
Pustanserdik SDM Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan Kemenkes RI.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Baubau, 1 Desember 2015

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Baubau

dr. H. Edy Natsir, M.MKes

Pembina Tk.I
NIP. 19640708 199803 1 002
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Raya Palagimata No.  (0402) -2821425 Fax 2825717
BAU BAU

SURAT IZIN
Nomor:

Sesuai Surat Edaran Kepala Badan PPSDM Kesehatan Republik Indonesia Nomor
DM.01.03/I/V.3/ /2015 tentang Ketentuan Pelaksanaan Penerimaan Calon Peserta
Tugas Belajar Dalam Negeri bagi Sumberdaya Manusia Kesehatan tahun 2016, maka yang
bertandatangan di bawah ini :

a. Nama : Drs. MUHAMAD DJUDUL, M.Si

b. Nip : 19630901 199103 1 009
c. Jabatan : Sekretaris Daerah Kota Baubau
d. Provinsi : Sulawesi Tenggara

Dengan ini menerangkan bahwa:

a. Nama/Nip : La Ode Kasim, SKM/ 19801205 201001 1 010

b. Pangkat/Gol. Ruang : Penata muda Tk. 1/ III.B
c. Jabatan : Staf
d. Unit Kerja : Dinas Kesehatan
e. Instansi Induk : Pemerintah Kota Baubau

Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik tugas belajar dari DIPA
Pustanserdik SDM Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan Kemenkes RI.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya atas perhatiannya diucapkan

terimakasih.

Baubau, Desember 2015

a.n. WALIKOTA BAUBAU

SEKRETARIS DAERAH

Drs. MUHAMAD DJUDUL, M.Si

Pembina Utama Madya
Nip. 19630901 199103 1 009

SURAT IZIN ISTI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Asriyati Syahrul, S.Si

Tempat, Tanggal Lahir : Baubau, 4 November 1981

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jalan Sultan Labuke RT 001 RW 003 Kelurahan Melai

Kecamatan Murhum Kota Baubau Propinsi Sulawesi Tenggara

Dengan ini memberikan 1zin kepada suami saya:

Nama : La Ode Kasim, SKM

Tempat & Tanggal Lahir : Lakaliba, 5 Desember 1980

Pangkat/gol : Penata Muda Tk. 1/ IIIb

Nip : 19801205 201001 1 010

Jabatan : Staf

Propinsi/Unit Utama Asal : Sulawesi Tenggara

Alamat : Jalan Sultan Labuke RT 001 RW 003 Kelurahan Melai

Kecamatan Murhum Kota Baubau Propinsi Sulawesi
Tenggara

Untuk mengikuti tugas belajar Tahun 2015 di Universitas Hasanuddin, peminatan

Kesehatan Masyarakat.

Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan ini saya tidak benar.

Baubau, 1 Desember 2015

Yang Membuat

Asriyati Syahrul, S.Si

SURAT PERNYATAAN
No
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : La Ode Kasim, SKM

Tempat & Tanggal Lahir : Lakaliba, 5 Desember 1980

Pangkat/gol : Penata Muda Tk.1/III.B

Nip : 19801205 201001 1 010

Jabatan : Staf

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Baubau

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia Melepaskan jabatan struktural/fungsional selama tugas belajar

2. Bersedia bekerja kembali untuk negara setelah selesai mengikuti pendidikan pada unit
kerja asal dengan ketentuan 2N ( N= masa tugas belajar )
3. Tidak akan pindah program studi/peminatan dan institusi pendidikan lain sesuai
denganpengajuan seleksi administrasi/berdasarkan usulan unit kerja.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar

Mengetahui/Menyetujui Baubau 1 Desember 2015

Kepala Dinas Kesehatan Yang membuat
Kota Baubau

dr. H. Edy Natsir, M.MKes La Ode Kasim, SKM

Pembina Tk.I Nip. 19801205 201001 1 010
NIP. 19640708 199803 1 002

SURAT PERNYATAAN
No

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Edy Natsir, M.Mkes
Nip : 19801205 201001 1 010
Pangkat/Golongan : Pembina Tk. 1/IV.B
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Baubau
Menyatakan bahwa:
Nama : La Ode Kasim, SKM
Tempat & tanggal Lahir : Lakaliba, 5 Desember 1980
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.1/III.B
Nip : 19801205 201001 1 010
Jabatan : Staf
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Baubau
Adalah benar :
1. Tidak dalam proses pindah/mutasi kerja
2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya yang disebabkan oleh
kelalaiannya dan atau dibatalkan mengikuti tugas belajar karena kesalahan .
3. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin.
4. Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan.
5. Rencana penugasan kembali dan bahwa bidang studi/peminatan yang akan
diambil relevan dengan rencana penugasan kembali.