Panggilan I

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS KESEHATAN
Jln.Ir.H.Juanda ( Komplek Perkantoran PEMDA Aceh Tamiang ) Karang Baru
Telepon/Faximili (0641) 333271,Kode Pos 24476
ANAK LAMPIRAN I-c PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 21 TAHUN 2010
TANGGAL : 1 OKTOBER 2010
BERITA ACARA PEMERIKSAAN

NOMOR : / 800 / 2020
Pada hari ini rabu Tanggal sebelas Bulan Maret Tahun Dua ribu dua puluh kami Tim
Pemeriksa yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : IRIANTO,SE
NIP : 19670927 198803 1 017
Pangkat : Pembina ( IV/a)
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan
2. Nama : Zul Suhendri, SKM
NIP : 19780710 200312 1 002
Pangkat : Penata Tk.I (III/d)
Jabatan : Kabid Sumber Daya Kesehatan
3. Nama : T.FIKRI WAHYUNI,SKM
NIP : 19790424 200604 2 011
Pangkat : Penata Tk.I/ III.d
Jabatan : Kasubbag Umum dan Kepegawaian
4. Nama : ADNAN,SKM
NIP : 19630314 198403 1 001
Pangkat : Penata Tk.I/ III.d
Jabatan : Kasie SDMK
5. Nama : NUR AINUN S.Kep
NIP : 19770516 200604 2 011
Pangkat : Penata ( III/c)
Jabatan : Pengelola Disiplin Pegawai
Berdasarkan wewenang yang ada pada saya/surat perintah dari Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Tamiang telah melakukan pemeriksaan terhadap :
Nama : drg. KESUMA HADIWIBOWO
NIP : 19811105 201411 1 001
Pangkat : Penata ( III/c )
Jabatan : Dokter Gigi Muda
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Simpang Kiri
Karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan pasal
pasal 3 ayat(11) Peraturan pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
1. Pertanyaan : Apakah anda sehat

Jawab : Ya.saya sehat
2. Pertanyaan : Apakah anda tau maksud pemanggilan ini hari
Jawab : Ya.saya tau yaitu masalah pelanggaran disiplin jam kerja
3. Pertanyaan : Apa alasan anda tidak masuk kerja
Jawab : Pada tahun 2018 sudah pernah mengajukan permohonan pindah kerja
dikarenakan kondisi orangtua yang kurang sehat / menjaga orang tua
ke Dinas Kesehatan tapi secara lisan dan tidak mendapatkan
persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan.
Dikarenakan domisili saya yang jauh / medan dari tempat kerja juga
menjadi kendala dalam menjaga keharmonisan rumah tangga dan juga
orang tua.
Sudah berkonsultasi dengan Sekda untuk proses pindah dan
diteruskan ke Bupati Kabupaten Aceh Tamiang.
Pada bulan Februari 2019 keluar surat Penyataan dari Bupati yang
menyatakan tenaga tersebut masih dibutuhkan dan tidak mendapat
izin pindah.
Dengan ini :
Menyatakan telah meminta keterangan sehubungan dengan pelanggaran terhadap ketentuan

pasal 3 ayat(11) Peraturan pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 Saudara drg. KESUMA
HADIWIBOWO benjanji akan masuk kerja seperti biasa dan melaksanakan tugas serta
tanggung jawab sesuai TUPOKSI setelah pemanggilan hari ini dan bersedia mentaati
Peraturan yang berlaku.
Demikianlah berita acara ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Hari,tanggal,bulan dan tahun seperti tersebuat diatas
Yang Diperiksa Tim Pemeriksa
Nama : drg. KESUMA HADIWIBOWO 1. Nama : IRIANTO, SE

NIP : 19811105 201411 1 001 NIP : 19670927 198803 1 017
Tanda Tangan : Jabatan : Plt.Kepala Dinas Kesehatan
Tanda Tangan :
2. Nama : ZUL SUHENDRI, SKM

NIP : 19780710 200312 1 002
Jabatan : Kabid Sumber Daya
Kesehatan
Tanda Tangan :
3. Nama : T. FIKRI WAHYUNI, SKM

NIP : 19790424 200604 2 011
Jabatan : Kasubbag Umum dan ke
pegawaian
Tanda Tangan :
4. Nama : ADNAN, SKM

NIP : 19630314 198403 1 001
Jabatan : Kasie Sumber Daya Manusia
Kesehatan
Tanda Tangan :
5. Nama : NUR AINUN, S.Kep

NIP : 19770516 200604 2 011
Jabatan : Pengelola Disiplin
Tanda Tangan :
DINAS KESEHATAN
ANAK LAMPIRAN I-e PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
RAHASIA
PEMBENTUKAN TIM PEMERIKSA
NOMOR : 800 / / 2020
1. Berdasarkan dengan pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Saudara drg. Kesuma Hadiwibowo
NIP 19811105 201411 1 001 Pangkat Penata (III/c) Jabatan Dokter Gigi Muda maka perlu
dilakukan pemeriksaan.
2. Mengingat ancaman hukumannya berupa hukuman disiplin sedang atau berat, maka perlu
membentuk Tim Pemeriksa yang terdiri dari :
a. Atasan Langsung
Nama : IRIANTO, SE
NIP : 19670927 198803 1 017
Pangkat : Pembina (IV/a)
Jabatan : Plt.Kepala Dinas Kesehatan
b. Atasan Langsung
Nama : ZUL SUHENDRI, SKM
NIP : 19780710 200312 1 002
Jabatan : Kabid Sumber Daya Kesehatan
c. Atasan Langsung
Nama : T. FIKRI WAHYUNI, SKM
NIP : 19790424 200604 2 011
d. Atasan Langsung
Nama : ADNAN, SKM
NIP : 19630314 198403 1 001
Jabatan : Kasie Sumber Daya Manusia Kesehatan
e. Atasan Langsung
Nama : EFI ISNIARTI
NIP : 19700504 199003 2 002
Jabatan : Kasubbag Keuangan
f. Pelaksana yang ditunjuk
Nama : NUR AINUN, S.Kep
NIP : 19770516 200604 2 011
Pangkat : Penata (III/c)
Jabatan : Pengelola Disiplin Pegawai
3. Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Karang Baru, 9 Maret 2020

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN ACEH TAMIANG
IRIANTO,SE
Pembina
NIP. 119670927 198803 1 017
Tembusan Yth :
1. BKPSDM Kabupaten Aceh Tamiang.
2. Yang bersangkutan
3. Arsip
DINAS KESEHATAN
ANAK LAMPIRAN I-b PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
RAHASIA
SURAT PERINTAH UNTUK MELAKUKAN PEMERIKSAAN
NOMOR : 800 / / 2020
1. Diperintahkan Kepada :
Nama : T. FIKRI WAHYUNI, SKM

NIP : 19790424 200604 2 011
Nama : NUR AINUN, S.Kep

NIP : 19770516 200604 2 011
Untuk untuk melakukan pemeriksaan terhadap

NIP : 19811105 201411 1 001
Pada
Hari : Rabu
Tanggal : 11 Maret 2020
Jam : 08.30 Wib
Tempat : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tamiang
Karena yang bersangkutan diduga melanggar disiplin terhadap ketentuan pasal 3 ayat (11)
Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
2. Demikian agar Surat Perintah ini dilaksanakan sebaik-baiknyaa.

IRIANTO, SE
Pembina
NIP. 19670927 198803 1 017
Tembusan Yth :
2. Yang bersangkutan
3. Arsip
DINAS KESEHATAN
ANAK LAMPIRAN I-e PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
RAHASIA
SURAT PANGGILAN I
NOMOR : 800 / / 2020
1. Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudara :

NIP : 19811105 201411 1 001
Pangkat : Penata ( III/c )
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Simpang Kiri
Untuk menghadap kepada :
1. Nama : T. FIKRI WAHYUNI, SKM

NIP : 19790424 200604 2 011
2. Nama : NUR AINUN, S.Kep

NIP : 19770516 200604 2 011
Pangkat : Penata ( III/c)
Pada
Hari : Rabu
Tanggal : 11 Maret 2020
Jam : 08.30 Wib
Tempat : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tamiang
Untuk diperiksa / dimintai keterangan sehubungan dengan pelanggaran disiplin terhadap

ketentuan pasal 3 ayat (11) Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010
2. Demikian untuk dapat dilaksanakan

IRIANTO, SE
Pembina
NIP. 19670927 198803 1 017
Tembusan Yth :
2. Kepala UPTD. Simpang Kiri
3. Arsip

Panggilan I

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panggilan I

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

ANAK LAMPIRAN I-c PERATURAN KEPALA BADAN

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

1. Pertanyaan : Apakah anda sehat

Menyatakan telah meminta keterangan sehubungan dengan pelanggaran terhadap ketentuan

Hari,tanggal,bulan dan tahun seperti tersebuat diatas

Yang Diperiksa Tim Pemeriksa

Nama : drg. KESUMA HADIWIBOWO 1. Nama : IRIANTO, SE

2. Nama : ZUL SUHENDRI, SKM

3. Nama : T. FIKRI WAHYUNI, SKM

4. Nama : ADNAN, SKM

5. Nama : NUR AINUN, S.Kep

ANAK LAMPIRAN I-e PERATURAN KEPALA BADAN

3. Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Karang Baru, 9 Maret 2020

ANAK LAMPIRAN I-b PERATURAN KEPALA BADAN

Nama : T. FIKRI WAHYUNI, SKM

Nama : NUR AINUN, S.Kep

Untuk untuk melakukan pemeriksaan terhadap

Nama : drg. KESUMA HADIWIBOWO

2. Demikian agar Surat Perintah ini dilaksanakan sebaik-baiknyaa.

Karang Baru, 9 Maret 2020

ANAK LAMPIRAN I-e PERATURAN KEPALA BADAN

1. Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudara :

Nama : drg. KESUMA HADIWIBOWO

Untuk menghadap kepada :

1. Nama : T. FIKRI WAHYUNI, SKM

2. Nama : NUR AINUN, S.Kep

Untuk diperiksa / dimintai keterangan sehubungan dengan pelanggaran disiplin terhadap

2. Demikian untuk dapat dilaksanakan

Karang Baru, 9 Maret 2020

Anda mungkin juga menyukai