ANAK LAMPIRAN I –c

PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 06 TAHUN 2022

TANGGAL : 07 April 2022

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini Senin , tanggal 21 (Dua Puluh Satu) bulan Agustus tahun 2023 kami :

1. Nama : dr.Maria Fransiska Ndoi

NIP : 19770328 201503 2 001
Pangkat : Penata Tk. I -III/d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Nangaroro

2. Nama : Tiberiius Yusu Soba, AMK

NIP : 19871110 201101 1 006
Pangkat : Penata Tk I-III/a
Jabatan : Perawat

3. Nama : Maria Desirin Jobartam, A. Md.Kep

NIP : 19860508 201001 2 036
Pangkat : Penata - III/c
Jabatan : Staf Administrasi

4. Nama : Susana Benga, A. Md.Kep

NIP : 19850317 201001 2 032
Pangkat : Penata - III/c
Jabatan : Ketua Mutu Puskesmas

Berdasarkan wewenang yang ada pada kami dan sesuai dengan surat panggilan nomor
445/PUSK.NRR/ 223 /VIII/2023 melakukan pemeriksaan terhadap :
Nama : Gabriela M. Roslyla Lewar, A. Md. RMIK

Jabatan : Rekam Medis

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Nangaroro

Karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan pasal 3
( tiga ) Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 53 tahun 2010.
 1. Pertanyaan : Apa yang menjadi alasan saudara tidak masuk kantor tanpa berita?
Jawaban : ada urusan pribadi dan keluarga di maumere.

2. Pertanyaan : Tahukah anda tentang tata aturan sebagai seorang pegawai ketika

tidak masuk kerja?

Jawabannya : Tahu

3. Pertanyaan : Sebutkan !

Jawaban : mendapatkan sanksi disiplin kepegawaian

4. Pertanyaan : Mengapa saudara sampai tidak mengajukan ijin kepada kepala

Puskesmas ?

Jawaban : 1. Buru- buru pulang Maumere

2. Malu karena ijin terus

5. Pertanyaan : Tahukah anda tentang seberapa lama hak Kepala Puskesmas

memberikan ijin kepada anda?

Jawaban : 3 hari

6. Pertanyaan : Apakah selama tidak menjalankan tugas ada masyarakat

diterlantarkan?

Jawaban : ada.

7. Pertanyaan : Tahukah anda tentang hak dan kewajiban sebagai seorang ASN?

Jawaban : Tahu

8. Pertanyaan : Sebutkan !

Jawaban :-

Hak : Menerima Gaji, Tunjangan Hari Tua.

Kewajiban : Setia dan taat terhadap Undang – undang dan pancasila, menjaga

persatuan dan kesetuan bangsa, melaksanakan tugas

kedinasan dengan tanggung jawab dan disiplin

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana

mestinya.
 Nangaroro, 21 Agustus 2023

Yang diperiksa : Pejabat Pemeriksa :

Nama : Gabriela M. R. Lewar, A. Md. RMIK 1. Nama : dr.Maria Fransiska Ndoi

NIP : 19921025 201903 2 017 NIP : 19770328 201503 1 001

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

2. Nama : Tiberius Yusu Soba,AMK

NIP : 19871110 201101 1 006

Tanda Tangan:

3. Nama : Maria Desirin. Jobartam, A.

Md.Kep

NIP : 19860508 201001 2 036

Tanda Tangan:

4. Nama : Susana Benga, A. Md. Kep

NIP : 19850317 201001 2 032

Tanda Tangan:

Tembusan : Disampaikan kepada Yth:

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nagekeo

2. Kepala BK – Diklat Kabupaten Nagekeo
3. Yang bersangkutan
4. Arsip
FOTO BERITA ACARA PEMERIKASAN