PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LEWOLEBA-KECAMATAN NUBATUKAN
Jln. Trans Lembata No. 01 Telp (0383-41344 )

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS LEWOLEBA
Nomor : 23 / A / III / SK / PL / IV / 2021

TENTANG
PENANGGUNGJAWAB MANAJEMEN MUTU
UPTD PUSKESMAS LEWOLEBA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS LEWOLEBA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas, kepada
masyarakat perlu kepastian penyelenggaraan pelayanan sesuai dengan ketentuan
yang ada dan tetap menjamin mutu pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan
terpadu kepada masyarakat di wilayah kerja;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a, maka perlu
ditetapkan dengan Keputusan UPTD Kepala Puskesmas Lewoleba;

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik (Lembaran Negara RI Tahun 2009 No. 112, tambahan Lembaran Negara RI
No 5038)
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 50635)
3. Peraturan Pemerintah No 96 tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-Undang No.
25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembarana RI Tahun 2012 Nomor 215)
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pelayanan
Puskesmas
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1457 / MENKES / SK /
X 2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LEWOLEBA TENTANG

PENANGGUNGJAWAB MANAJEMEN MUTU UPTD PUSKESMAS
LEWOLEBA.
Kesatu : Terhitung Mulai Tanggal 06 April 2017 UPTD Puskesmas Lewoleba menetapkan
Wakil Manajemen UPTD Puskesmas Lewoleba.
Kedua : Untuk maksud tersebut pada diktum kesatu digunakan sebagai dasar bagi UPTD
Puskesmas Lewoleba dalam menjaga Mutu Pelayanan Kesehatan kepada masyarakat.
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan / perubahan
sebagaimana mestinya.

Di tetapkan di : Lewoleba
Pada Tanggal : 06 April 2022

Kepala UPTD Puskesmas Lewoleba

MUHAMMAD FAJAR, A.Md.Kep

Nip, 10760406 201001 1 007
 LAMPIRAN 1

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

LEWOLEBA
NOMOR : 23 /A / III / SK / PL / IV / 2022
TANGGAL : 06 April 2022

TIM MANAJEMEN MUTU

UPTD PUSKESMAS LEWOLEBA

No Nama, Nip, Pangkat, Golongan Jabatan Keterangan

1. Elisabeth Bota , A.Md.G Ketua

198503102010011017
Penata Muda, III/a

2. Wakil
19830313 201001 2 046
Penata Muda Tk.I, III/b

3. Kristian Sophia Parera Sekretaris

19661123 199103 2 005
Penata Muda Tk.I, III/b

4. M. M. Agnes Susanty P.
19791022 200501 2 000
Penata Muda Tk.I, III/b

Kristofora Salomi
19841118 201001 2 022
Penata Muda, III/a
Tim Audit Internal

Linceana Gela, A.Md.Farm

198303242005012016
Penata, III/C
 Femiana Dabi, A.Md. Ak

Elisabeth Tuti Rianti, A.Md. Gizi

19800608 200604 2 001
Pengatur Tk.I, II/d

Konstantinus Agu
19840518201001 2 041
Penata Muda Tk.I, III/b

M. Melchiades N. Rini, A.Md.Kep

19840518 21001 2 041
Penata Muda, III/a
5. Aminitas F. Imakulata, A.Md.Keb
19790622 200212 2 003
Penata Muda Tk.I, III/b

Tim Mutu Admin

Yuvensia Paulista Oliva, A.Md.Keb
19891019 201704 2 003
Pengatur, II/c

Theresia Avila Wisang,A.Md. Keb

19721015 199212 2001
Penata Tk.I, III/d

6. Edeltrudis S. Jaa, A.Md. Keb

19700825 199102 2 001
Penata Tk.I, III/d

Yulianus Langgir, A.Md.Kep

19770724 200701 1 004
Tim Mutu UKM
Pengatur,II/c

Maria Aloysia Erin

19720609 200604 2 026
Penata Muda Tk.I, III/d

7. dr. Margaretha Novi Indrayani

198911102017042003
Penata Muda Tk.I, III/ b
Tim Mutu Klinis dan

Maria F.Letek Lein, A.Md.Kep Kesehatan Pasien

19871012 201101 2 007

Pengatur Tk.I, II/d

Agustina Meo, A.Md.Kep

KEPALA UPTD PUSKESMAS LEWOLEBA

MUHAMMAD FAJAR
 LAMPIRAN 2

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

LEWOLEBA
PENETAPAN PENANGGUNGJAWAB
MANAJEMEN MUTU UPTD PUSKESMAS LEWOLEBA
NOMOR : 23 /A / III / SK / PL / IV / 2022

A. SUSUNAN ORGANISASI PENANGGUNGJAWAB MANAJEMEN MUTU UPTD

PUSKESMAS LEWOLEBA
1 Penanggungjawab : Kepala Puskesmas Lewoleba
2 Wakil Manajemen Mutu : Dionisius D.D, Mite, A.Md.Kep
3 Sekretaris : Henderiete da Lopez

4 Kelompok Kerja :
A. Koordinator Kelompok Kerja : Hermiliana Nona Linde,SKM
Administrasi dan Manajemen (Pokja
Admin)
1 Anggota : Penyelenggaraan : 1. Hermiliana Nona Linde, SKM
Pelayanan Puskesmas 2. Theresia Avila Wisang, AMd.Keb
(BabI) 3. Maria Agiasta Bunga, A.Md. Keb
4. Hedfirgis Benediktus, S.Kep. Ns

2 Anggota : Kepemimpinan dan : 1.Aminitas F. Imakulata, A.Md. Keb

Manajemen Puskesmas 2.Maria Beatrix Yasrin Sipi, A.Md. Keb
(Bab II)

3 Anggota : Peningkatan Mutu : 1. Yuvensia Paulista Oliva, A.Md.Keb

Puskesmas (Bab III) 2. Elisabeth Blutuk, A.Md.Keb
3. Maria Korlensa Pemba,A.Md.Keb
4. Hendriete da Lopez
5. Yosefina Sabu, A.Md.Keb

B. Koordinator Kelompok Kerja Upaya : Yulius Langir,A.Md.Kep

Kesehatan Masyarakat (PokjaUKM)
1 Anggota : Program/Upaya : 1. Aloysia Nona Erin
Puskesmas yang 2. Mariana Paulista, A.Md.Keb
Berorientasi Sasaran 3. Maria Kristanti Simporosa, A.Md.Keb
(Bab IV)
 4. Margareta Yupila, A.Md.Keb
5. Anas Theresia Pada, S.Kep.Ns
6. Maria Mude, A.Md.Keb

2 Anggota : Kepemimpinan dan : 1. Edeltrudis Sueda Jaa, A.Md.Keb

Manajemen 2. Maria Patrisia Sare, A.Md.Keb
Program/Upaya 3. Maria Patrisia Dua Ma, A.Md.Keb
Puskesmas (Bab V) 4. Kontantinus Agu
5. CoryusCeravin Nggeu, S.kep. Ns
6. Yulius Langgir, A.Md.Kep
7. Maria Venesita Bewu, A.Md.Keb
8. Yohanes Alvance, SKM
9. Maria Vivina Mi, A.Md.Keb

3 Anggota : Sasaran Kinerja dan : 1. Dionisius D.D. Mite, A.Md.Kep

MDGs (Bab VI) 2. Sriyon, A.Md. Keb
3. Martina Leto Odel
4. Katarina S. Repa, A.Md. Keb
5. Weldetrudis W.N. Aci, A.Md Keb

C. Koordinator Kelompok Kerja Pelayanan : Dr, Margaretha Novi Indrayani

Medis (PokjaYanis)
1 Anggota : Layanan Klinis yang
Berorientasi Pasien (Bab
VII)
: 1. Helmiana Hale, A.Md. Kep
2. Maria M. Nona Rini, A.Md.Kep
3. Marselina Yulinsia Sea, A.Md.Keb
4. Mikhaela Klowe, A.Md.Kep
5. Maria Skolastika Tei, S.Kep.Ns
6. Katarina Gadan, S,Kep.Ns
7. Elisabeth Tuti M, A.Md.Gizi
8. Bernadetha El.N.Dowa, A.Md. RMIK
9. Sisislia Sipi

2 Anggota : Manajemen Penunjang : 1. Romana S. Wangge,A.Md.Kep

Layanan Klinis (Bab 2. Ermelinda Dua Ana, A.Md. Kep
VIII) 3. Reni Mbangu Reha, A.Md. Keb
4. Geraldus Gado Romi, S.Kep
5. Femiana Dabi, A.Md.Ak
 6. Linceana Gela, A.Md. Farm
7. Yohanes Feto, A.Md.RM
8. Heriberta Sa, A.Md. Ak

3 Anggota : Peningkatan Mutu Klinis : 1. dr, Margaretha Novi Indrayani

dan Keselamatan Pasien 2. Fatima Letek Lein, A.Md.Kep
(Bab IX) 3. Agustina Meo, A.Md.Keb
4. Helmiana Nona Yohana, A.Md.Keb
5. Bernadetha Evi, A.Md. Keb
6. Elisabeth M. N.Linda, A.Md.Keb
7. Fransiskus Lake

KEPALA UPTD PUSKESMAS LEWOLEBA

MUHAMMAD FAJAR