PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANDARAN
JL. Raya Bandaran Kecamatan Tlanakan, Telp. (0324) 325910
PAMEKASAN 69371
email : pkmbandaran@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUKESMAS BANDARAN

Nomor : 440/ /432.302.4/2017

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS BANDARAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS BANDARAN KABUPATEN PAMEKASAN

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan, Puskesmas wajib

melaksanakan proses Akreditasi;
b. Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas maka perlu membentuk
Tim Akreditaasi UPT Puskesmas Bandaran yang ditetapkan dengan
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Bandaran.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 Tentang

Perlindungan Konsumen, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999
Nomor 42;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Tentang
Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
112;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
4. Peraturan Mentri Kesehatan 128/ Menkes / SK / II / 2004 Tentang Kebijakan
Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
6. Standar Akreditasi Puskesmas, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar,
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Kementerian Kesehatan RI,
Tahun 2014;
7. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama, Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Direktorat Bina Upaya
Kesehatan Dasar, Tahun 2015.
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BANDARAN TENTANG

PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS BANDARAN

KESATU : Membentuk Tim Akreditasi pada UPT Puskesmas Bandaran Kabupaten

Pamekasan dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam
lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini;

KEDUA : Tugas Tim sebagaimana dimaksud Diktum ke SATU tercantum dalam lampiran
II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini;

KETIGA : Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud Diktum KEDUA, Tim

sebagaimana dimaksud diktum KESATU bertanggung jawab kepada Kepala
UPT Puskesmas Bandaran;

KEEMPAT : Bahwa hal – hal yang berkaitan dengan kegiatan tersebut diatas dibebankan
pada anggaran UPT Puskesmas Bandaran tahun 2017

KELIMA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan / perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pamekasan
Pada tanggal : 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS BANDARAN,

FAR I DA

TEMBUSAN, Disampaikan kepada :

1. Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan
2. Tim akreditasi
3. Arsip
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BANDARAN TENTANG
PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS BANDARAN
NOMOR : 440/ /432.302.4/2017
TANGGAL :

SUSUNAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS BANDARAN

Penanggung jawab : Farida, SKM, MM (19751201 200501 2 012 )

Ketua Tim : Bagus Firmansyah, S. Kep. Ns (19840828 201101 1 014)
Sekretaris : Azis Rahman (19621106 198409 1 002)

Pokja I
Ketua : Syaikhul Muniri, S. Sos (19730318 199703 1 004)
Sekretaris : A. Sugianto,S. Kom

Koordinator masing - masing Bab

Bab I
Koordinator : Nurul Hayati, S. Kep ( 19770111 200604 2
016)
Anggota :1.Dewi Qomariyah, SKM
3.Devy Ismuningtyas Dewi Tanjung, A.Md.Keb
4.Dian Cahyanti, A.Md. Keb.

Bab II
Koordinator : Azis Rahman (19621106 198409 1 002)
Anggota :1.Adi Winarto (19720429 200012 1 001)
2.Linda Megawati
3.Asrawi, A. Md
4.Rizki Nanda Mukarram, S.Kep
5.Ahmad Sugianto
6.Heri Setiawan, SKM
Bab III
Koordinator : Bagus Firmansyah, Amd.Kep (19730318 199703 1 004)
Anggota :1. Syaikhul Muniri
2. Mohammad Fatir, S.Kep Ns
3. Moh. Imron, A.Md Kep.
Pokja II
Ketua : Hj.Sri Purwaningsih, SST (19670705 198803 2 013)
Sekretaris : Maisaroh A.Md Keb.

Koordinator masing-masing BAB

BAB IV
Koordinator : Hj. Asih Rahayu, , A.Md.Keb (19670705 198803 2 013)
Anggota :1. Supriatin, S.ST (19730120 199302 2 003)
2. Aisatun, A.Md.Keb
3. Alfi Suci Putriyanti, A.Md.Keb
4. Maisaroh A.Md Keb

BAB V
Koordinator : Eka Uswatun Hasanah, SKM (19850719 201001 2 025)
Anggota :1.Hekmatul Jannah, A.Md.Kep (19790706 200701 2 011)
2.Juma’ani, S.Tr.Keb. (19700804 199102 2 001)
3.Diyah Ayu Dwi Lestari,A.Md.Keb.(19861219 201001 2 017)
4.Indah Wahyuni, A. Md. Keb.
5.Yofa Birrul Walidaini R, S.Kep Ns
6.Anis Yulita, A.Md. Keb
7.Dimas Haris Munandar A, S.ST
8.H.Aliwafa, S.Kep

Bab VI
Koordinator : Desy Arifianti, A.Md.Keb (19871212 201101 2 021)
Anggota :1. Ana Rastika, A.Md Keb (19860623 201704 2 004)
2. Nurul Aini, A.Md.Keb
3. Eka Karomah, A.Md.Keb.
4. Sri Puji Astutik, A.Md. Keb

Pokja III
Ketua : dr. Yayuk Fauziyah (19750716 201001 2 001)
Sekretaris : Ikhlas Sabariman, S.Kep. Ns

Koordinator masing - masing Bab

Bab VII
Koordinator : Wiwit Kurniawati, A.Md.Kep (19880609 201101 2 013)
Anggota : 1. Dewi Kartikasari (19780419 200012 2 002)

2.Faridatul Jannah, A. Md Kep

3.Ita Kuswardani, A. Md. Kep
4.Nikmatin Hasanah
5. Firmansyah, A. Md. Kep
6.Nova Ardiansyah, A.Md.Kep
7.Syachyadi Utomo, A.Md.Kep
8.Nurul Qomariyah F, Amd.Kep

Bab VIII
Koordinator : Ikhlas Sabariman, S.Kep. Ns
Anggota :1. Lina Liberty (19750223 200604 2 014)
2. Nnurul Qomariyah F, A.Md.Keb (19870509 201704 2 004)
3. Nisa Dwi Radnadi
4. Audi Kurniawan, A.Md.Kep
5. Astutik Prima M., A.Md.Kep
6. Ikhlas Sabariman, S.Kep. Ns
7. Siti Nur Arisa, A.Md.Kep
8. Muhammad Heri, A.Md.Kep
9. Siti Nuraini, Amd.Keb

Bab IX
Koordinator : dr. Obed Yosia (19750716 201001 2 001)
Anggota :1. Eddy Djunaidi, A.Md.Kep (19820910 201001 1 025)
2. Ali Makki, Amd.Kep
3. H.Mustofa
4. Komaruddin
5. Ririn Kustiawati, A.Md. Kep
6. Habibi Aziz, A.Md Kep

KEPALA UPT PUSKESMAS BANDARAN

FARIDA
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BANDARAN TENTANG
PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS BANDARAN
NOMOR : 440/ /432.302.4/2017
TANGGAL :

TUGAS POKOK TIM AKREDITASI PUSKESMAS BANDARAN

Tugas pokok tim akreditasi adalah merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi

peningkatan mutu Puskesmas Bandaran melalui proses akreditasi Puskesmas.
Proses Akreditasi Puskesmas merupakan rangkaian aktivitas terpadu untuk meningkatkan
mutu Puskesmas berdasarkan standar akreditasi Puskesmas yang berlaku. Proses dimaksud
meliputi desiminasi/ sosialisasi, brainstorming/ pendahuluan, penyusunan dokumen,
sosialisasi dokumen, penerapan standar akreditasi, evaluasi kepatuhan terhadap standar dan
dokumen, dan lain-lain yang diperlukan untuk peningkatan mutu Puskesmas.

Dokumen-dokumen yang perlu disiapkan di Puskesmas dapat di bedakan sebagai berikut :

Penyelenggaraan manajemen Puskesmas
1. Kebijakan Kepala Puskesmas / Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman / Manual Mutu
4. Pedoman / Panduan teknis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Operasional Prosedur(SOP)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas(PTP), Rencana Usulan Kegiatan(RUK) dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan(RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat
3. Standar Operasional Prosedur (SOP)
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM
5. Kerangka Acuan Kegiatan untuk tiap-tiap UKM

Penyelenggaraan pelayanan klinis / upaya kesehatan perorangan

1. Kebijakan tentang pelayanan klinis
2. Standar Prosedur Operasional (SPO) klinis
3. Pedoman Pelayanan Klinis
 4. Kerangka Acuan terkait dengan Program / Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

URAIAN TUGAS
Ketua : Mengkoordinasikan tugas Tim Akreditasi dalam melaksanakan proses
akreditasi Puskesmas.
Sekretaris : Menyiapkan, membuat dan mengarsipkan dokumen yang dibutuhkan dalam
melaksanakan proses akreditasi.
Pokja I
Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses akreditasi
pada bagian penyelenggaraan manajemen puskesmas.
Sekretaris : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian penyelenggaraan manajemen
puskesmas serta mengerjakan dokumen master Bab I, II dan III.
Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar akreditasi
puskesmas pada :
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Bab III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Pokja II
Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses akreditasi pada
bagian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat puskesmas
Sekretaris : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat puskesmas serta mengerjakan dokumen master Bab
IV,V,dan VI
Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar akreditasi puskesmas
pada :
Bab IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Bab V. Kepemimpinan dan ManajemenUpaya Kesehatan Masyarakat
(KMUKM)
Bab VI. Sasaran Kerja dan MDG’s (SKM)

Pokja III
Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses akreditasi pada
bagian penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan.
Sekretaris : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian penyelenggaraan pelayanan
klinis / upaya kesehatan perorangan serta mengerjakan dokumen master Bab
VII,VIII,dan IX
Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar akreditasi puskesmas
pada :
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

KEPALA UPT PUSKESMAS BANDARAN

FARIDA