PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAYA
Jl. Soekarno – Hatta No. : - Telepon : - KodePos 29875
RAYA – SINGKEP BARAT

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS RAYA
Nomor : / KPTS/PKM/I/2020
TENTANG
TIM AKREDITASI PUSKESMAS RAYA
KABUPATEN LINGGA
TAHUN 2019
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS RAYA,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di

Puskesmas Raya Kecamatan Singkep Barat Kabupaten Lingga
sesuai dengan standar pelayanan yang telah ditetapkan, maka
dipandang perlu membentuk Tim Akreditasi Puskesmas Raya
Kecamatan Singkep Barat Kabupaten Lingga;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
butir (a) di atas, maka perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Raya tentang Pembentukan Tim Akreditasi
Puskesmas Raya Kecamatan Singkep Barat Kabupaten Lingga

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009

tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 38 tahun 2014 tentang Keperawatan;
4. Peraturan Presiden Nomor 35 Tahun 2015 tentang Kementerian
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RAYA TENTANG TIM
AKREDITASI;

KESATU : Keputusan Kepala Puskesmas Raya tentang Penetapan Tim

Akreditasi Puskesmas Raya bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan Akreditasi Puskesmas Raya.

KEDUA : Menetapkan Uraian Tugas masing-masing Tim Akreditasi

Puskesmas Raya dan bertanggung jawab terhadap penerapan
dokumen Akreditasi yang disusun baik terhadap Petugas maupun
Pasien Puskesmas Raya Tercantum dalam lampiran Keputusan ini.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : RAYA
PADA TANGGAL : 03 Januari 2020
Plt. KEPALA PUSKESMAS RAYA,

dr . Kartika Eka Dwi Putri

NIP. 19890519 201412 2 0001

Tembusan, Kepada Yth :

1. Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Lingga

2. Masing-masing yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana
mestinya
3. Pertinggal
Lampiran : SK Tim Akreditasi Puskesmas Raya
No. SK : / KPTS/PKM/I/2020
Tanggal : 03 Januari 2020
Tentang : Tim Akreditasi Puskesmas Raya Kabupaten Lingga

BAB I
SUSUNAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS RAYA

1. Penanggung jawab : dr.Kartika Eka Dwi Putri

2. Ketua Tim Akreditasi : dr.Kartika Eka Dwi Putri
3. Wakil Ketua I : Fitriyani,Amd.Kep
4. Wakil Ketua II : Nurasikin,AMd.Keb
5. Sekretaris : Ns.Raudhatul Jannah, S.Kep
6. Koordinator Admen : Ns.Raudhatul Jannah,S.Kep
a. Bab I. : Raja Dewi Puspita, AM.Keb (Koordinator)
Anggota : Yuliati
Nedy Malvirani Awuy, AM Keb
Yulianti,A.Md.Keb
dr. Kartika Eka Dwi Putri

b. Bab II : Ns.Raudhatul Jannah,S.Kep (Koordinator)

Anggota : Uci Andriani, A.Md.Keb
dr.Kartika Eka Dwi Putri

c. Bab III : Fitriyani,AMK (Koordinator)

Anggota : Sarizal
Uji Riasty ,AMd.Keb
Viedya Nazira

7. Koordinator UKM : Herni Suryani Purba,AMK

a. Bab IV : Sabrina ,AMd.Keb (Koordinator)
Anggota : 1. Nurlidia,AMKL
2. Jumaniah, Amd.Kep
3. Fitri Amalia Laraswati,SKM
4. Muhammad Ridwan Jaelani, SKM
5. Eka Aprima, AMK
 b. Bab V : Syari’ah AMd.Keb (Koordinator)
Anggota : 1. Sri Gustini,AMK.Keb
2. Herni Suryani Purba,AMK
3. Mittra Rianda Putri,AMG
4. Muhammad Ridwan Jaelani, SKM
5. Ferisa Waryunda, AMKL

c. Bab VI : Dian Susani,A.MK (Koordinator)

Anggota : 1. Miftahul Jannah,AMK
2. Susanti,AMK
3. Nurasikin,Amd.Keb
4. Nunung Nurhasanah,AM.Keb
5. Alfiana ,AMK

8. Koordinator UKP : drg. Ita Masterida Tarigan

a. Bab VII : Nuraini Octavia,AMK (Koordinator)
Anggota : 1. Verawati,AMK
2. Syarifah Silviana A, AM.Keb
3. Rusdi Pranata
4. Siti Harmaini,S.Gz
5. Yayuk Ardianti Lela Purnam Syari,Amd.Keb
6. Ns.M. Harfianto,S.Kep
7. Nelly Oktaviani, Amd.Keb

b. Bab VIII : Feranika Manik,Amd.Far (Koordinator)

Anggota : 1. Rahmad Zulni Hidayat
2. Aprilisa Dwi Putri, Amd.AK
3. Siti Harmaini, S.Gz
4. Novi Herawati,Amd.Keb
5. Ria Elfira ,AM.Keb
6. Mei Rusmawati Hutahuruk,AM.Keb
7. Sukriwan Putra, AMKL

c. Bab IX : dr. Rattih Elida (Koordinator)

Anggota : 1. dr.Febrina Sertu Fani
2. Ns.Evan Agustiar,S.Kep
3. Rio Eka Pratista ,AMK
4. Renita Tiur CB, Amd.Keb
5. Ns.Walson Gultom ,S.Kep
6. Siti Harmaini,S.Gz
7. Feranika Manik,Amd.Far
 BAB II

URAIAN TUGAS

TIM AKREDITASI PUSKESMAS RAYA

A. Penanggung jawab / Kepala Puskesmas .

Bertugas :

1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas

2. Mengesahkan kebijakan yang berkaitan dengan Manajemen Mutu
Puskesmas dan sasaran mutu kinerja.
3. Mengesahkan PedomanMutuPelayanan dan Upaya Pelayanan.
4. Mengesahkan Standar Prosedur Operasional
5. Mengesahkan Kerangka Acuan Kegiatan
6. Menyediakan sumber daya manusia ( SDM ) dan sarana dan prasarana yang
dibutuhkan dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu
7. Mengesahkan Komitmen Mutu Pelayanan Puskesmas
8. Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan di
dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
B. Ketua Tim Akreditasi dan wakil ketua
Bertugas :

1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.

2. Memastikan bahwa persyaratan umum, kebijakan mutu dalam pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh
seluruh Staf Puskesmas.
3. Menerapkan dan memelihara SPO Pengendalian Dokumen dan SPO
Pengendalian Catatan
4. Memastikan efektifitas pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
sesuai persyaratan Akreditasi Puskesmas.
5. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja kepada Staf
terkait.
C. Sekretaris
Bertugas :

1. Mengendalikan catatan mutu untuk penyimpanan, perlindungan,

pengambilan masa simpan dan pemusnahan catatan mutu .
2. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
3. Penyusunan dokumen Regulasi Internal Puskesmas yang didukung oleh
Regulasi Dokumen Eksternal yang berupa peraturan Perundang-undangan
dan Pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementrian Kesehatan,
Gubernur Kepulauan Riau, Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Riau yang
merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan Manajemen
Puskesmas.
4. Pengendalian dokumen eksternal dan internal.
D. Koordinator Admen.
Bertugas :

1. MenerapkanKebijakan Kepala Puskesmas, Pedoman Mutu, Pedoman

Manajemen dan Upaya Pelayanan
2. Menyusun dan mengendalikan Standar Prosedur Operasional ( SPO) dan
dokumen lain yang berkaitan dengan aktifitas yang berada dibawah
tanggung jawabnya.
3. Menyusun Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
4. Menyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas ( PTP ), tahunan yang memuat
Rencana Usulan Kegiatan ( RUK ) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
( RPK ).
5. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan Admin.
6. Menyusun Pedoman kerja Kegiatan Admin
7. Menyusun pedoman/manual mutu
8. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem Manajemen
Mutu yang berada dibawah tanggung jawabnya.
9. Melakukan Evaluasi Kinerja Puskesmas.
10. Melakukan tindakan perbaikan, dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan secara terus menerus dalam rangka peningkatan kinerja
Puskesmas.
11. Memelihara catatan mutu pelayanan admin
E. Koordinator UKM
Bertugas :

1. Menyusun Standar Prosedur Operasional ( SPO) dan dokumen lain yang

berkaitan dengan aktifitas yang berada dibawah tanggung jawabnya yang
berorientasi pada sasaran.
2. Menyusun PedomanKerja untuk masing masing UKM Puskesmas.
3. Menyusun Kerangka Acuan Kerja untuk masing masing UKM Puskesmas.
4. Menyusun Rencana Kerja Tahunan, Tribulanan dan Bulanan untuk masing
masing UKM Puskesmas yang mengacu pada pedoman dan kebutuhan
masyarakat
5. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja kepada unit
terkait baik lintas program maupun lintas sektor.
6. Bertanggung jawab dalam penerapan dan akuntabilitas Kinerja UKM.
7. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang
terkait serta mengadakan perbaikan secara terus menerus terhadap kinerja
UKM
8. Memelihara catatan mutu UKM dan memperhatikan Hak dan Kewajiban
sasaran UKM.
F. Koordinator UKP :
Bertugas :

1. Menyusun Kebijakan Kepala Puskesmas, Keputusan Kepala Puskesmas

tentang pelayanan klinis dan pedoman pelayanan klinis puskesmas.
2. Menyusun dan mengendalikan Standar Prosedur Operasional ( SPO) Klinis
dan dokumen lain yang berkaitan dengan aktifitas yang berada dibawah
tanggung jawabnya.
3. MenyusunStandar Pelayanan Klinis, Kerangka AcuanKegiatan, Alur
Pelayanan Klinis dan MOU dengan sarana kesehatan lain yang berkaitan
dengan Pelayanan Klinis Puskesmas.
4. Mensosialisasikan kebijakan mutu pelayanan klinis kepada staf terkait.
5. Menyiapkan media dan menyampaikan informasi tentang pelayanan klinis,
sarana pelayanan klinis yang tersedia dan semua hal yang menyangkut
pelayanan klinis Puskesmas di tempat pendaftaran, tempat pelayanan dan
pihak terkait.
6. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem manajemen
mutu yang berada dibawah tanggung jawabnya.
7. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang
terkait dengan masing-masing unit pelayanan dengan melakukan survey
,mengidentifikasi kebutuhan pasien, evaluasi dan melaksanakan upaya tindak
lanjut.
 8. Melakukan tindakan perbaikan, tindakan pencegahan, meminimalisasi resiko
dan melakukan perbaikan secara terus menerus.
9. Memantau semua format dan blanko yang dibakukan oleh masing-masing
unit pelayanan klinis.
10. Memelihara dan mengendalikan catatan mutu pelayanan klinis.

DITETAPKAN DI : RAYA
PADA TANGGAL : 03 Januari 2020
Plt. KEPALA PUSKESMAS RAYA,

dr . Kartika Eka Dwi Putri

NIP. 19890519 201412 2 0001

Tembusan, Kepada Yth :

1. Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Lingga

2. Masing-masing yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya
3. Pertinggal