PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONSARI

KABUPATEN TUBAN
Website :

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEBONSARI

NOMOR : /1.1/SK/PKM-KBSR/I/2017

TENTANG
TIM AKREDITASI PUSKESMAS KEBONSARI
KABUPATEN TUBAN
TAHUN 2017

DENGAN RAHMAT ALLAH YANG MAHA KUASA

KEPALA PUSKESMAS KEBONSARI,

Menimbang :
a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
di PUSKESMAS KEBONSARIKABUPATEN TUBAN sesuai dengan
standar pelayanan yang telah ditetapkan, maka dipandang perlu
membentuk Tim AkreditasiPUSKESMAS KEBONSARIKABUPATEN
TUBAN ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam butir (a) di atas, maka perlu menetapkan Surat
Keputusan Kepala PUSKESMAS KEBONSARItentang
Pembentukan Tim Akreditasi PUSKESMAS
KEBONSARIKABUPATEN TUBAN.

Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4431);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang No. 38 Tahun 2014 tentangKeperawatan;
 4. PeraturanPerundang-Undangan RI Nomor 32 tahun 2004
tentangPraktekKedokteran;
5. PeraturanMenteriKesehatanRepublikInbdonesiaNomor 5 Tahun
2014 tentangPanduanPraktikKlinisDokter di Fasyankes;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269
Tahun 2008 tentang Rekam Medis;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290
Tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741
Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/ Kota;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 971
Tahun 2009 tentang Standar Kompetensi Pejabat struktural
Kesehatan ;
10.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 148
Tahun 2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Keperawatan;
11.PeraturanMenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor 149 Tahun
2010 tentangIzindanPenyelenggaraanPraktikKebidanan;
12.PeraturanMenteriKesehatanNomor 30 Tahun 2014
tentangStandarPelayananKefarmasian di Puskesmas;
13.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
14.Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 585
Tahun 2007 tentang Pedoman Pelaksanaan Promosi Kesehatan
di Puskesmas;
15.Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290
Tahun 2008 tentang Persetujuan tindakan kedokteran;
16.Peraturan MenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor 84 Tahun
2014 tentangPetunjukTeknisPenggunaan Dana
AlokasiKhususBidangKesehatan;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : KeputusanKepalaPUSKESMAS KEBONSARItentangPenetapan

Tim Akreditasi PUSKESMAS KEBONSARI bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan AkreditasiPUSKESMAS KEBONSARI

KEDUA : Menetapkan Uraian Tugas masing-masing Tim Akreditasi

PUSKESMAS
KEBONSARIdanbertanggungjawabterhadappenerapandokumenA
kreditasi yang
disusunbaikterhadapPetugasmaupunPasienPUSKESMAS
KEBONSARI.TercantumdalamlampiranKeputusanini.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
keputusan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : TUBAN
PADA TANGGAL : 12 JANUARI
2017

KEPALA PUSKESMAS KEBONSARI,

Dr.Noor Istichawari
Pangkat : Pembina
NIP.19660617 200212 2 003

Tembusan, Kepada Yth :

1. Dinas Kesehatan KabupatenTuban
2. Ketua DPRD KABUPATEN TUBAN di TUBAN
3. InspektoratKABUPATEN TUBAN di TUBAN
4. Masing-masing yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan
sebagaimana mestinya
5. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONSARIKABUPATEN TUBAN
JL.Brawijaya No.1 KABUPATEN TUBAN

Lampiran : SK Tim Persiapan Akreditasi PUSKESMAS KEBONSARI

No. SK : /1.1/SK/PKM-KBSR/I/ 2017
Tanggal : 12 Januari 2017
Tentang : Tim Akreditasi PUSKESMAS KEBONSARIKABUPATEN TUBAN 2017

BAB I
SUSUNAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS KEBONSARI

1. Penanggung jawab : Dr.Noor Istichawari,MM

2. KetuaTim Akreditasi
:DadangDwiUtomo,Skep,Ns,MMKes

3. WakilKetua :Sunarti,Amd.KG

4. Sekretaris :NunukLukiyani,Amd.Keb

5. KoordinatorAdmin. : NunukLukiyani,Amd.Keb
(Koordinator)
a. Bab I. : DadangDwiUtomo,Ns,MMKes
(Koordinator)
Anggota : 1. Winarsih,SST
2.Suherman
3. Winari
4. Purnomo
b. Bab II. : DoniOkta,SPd(Koordinator)

Anggota : 1. Suwito
2. Risma, Amd.Keb
3. FridaRamadani,AmdKeb
c. Bab III :NunukLukiyani,Amd.Keb(Koordinator)
Anggota : 1. Emi, Amd.Keb
2. Titik,SH

3. FrendyMayyo
6. Koordinator Program : Dean Kusumangrum,Amd.Keb

a. Bab IV semuaUpaya :Dean

Kusumangrum,Amd.Keb(Koordinator)

Anggota : 1. Pri Handayani, AmdKeb

2.Asri, AmdKeb

3. Khoir, AmdKeb

4. Ricka, Amd.Keb

b. Bab V semuaUpaya :Sri Rinawati,AmdGz(Koordinator)

Anggota : 1. EndangHariyani,Skep.Ns.

2. DyahPuspitasari, Amd.Keb

3. Ayu, Amd.Keb

4. Teprin

5.SitiNurLatifah,Amd.Keb

c. Bab VI. :Sri Rejeki,AmdKeb(Koordinator)

Anggota : 1. Nurma Sofia, Amd.Keb

2.Luita,AmdKep

3. NurulThoyimah,AmdKeb
4. Sri Martini,Amd KL
7. KoordinatorPelayananKlinis : drg. SitiMahnin
a. Bab VII. :Nanik,Skep.Ns(Koordinator)
Anggota : 1. WahyuSulistyono,AmdKep
2. Sri Ambarwati,Amd Farm
b. Bab VIII. :Suci ,Amd.Keb(Koordinator)

Anggota : 1. NovitaAmdKeb

2. RiaTyas, Amd.Kep

c. Bab IX. :Sunarti,Amd.KG (Koordinator)

Anggota : 1. Indah, Amd

2. IkaLupitasari,AmdKeb
 3. NurulKarimah,AmdKeb

8. Tim Auditor InternalMutuPelayanan

a. Ketua :drg. SitiMahnin

b. Sekretaris :IkaLupitasari, Amd.Keb

c. Anggota :1. Suci ,Amd.Keb

2.Nanik,Skep.Ns
3. Sri Ambarwati,Amd
Farm.
9. Tim PengawasMutu Internal.

a. Ketua :EndangHariyani,Skep,Ns.

b. Sekretaris :SitiNurLatifah,Amd.Keb

c. Anggota :1. Suherman

2. PriHandayani,AmdKeb
3. Indah,Amd

BAB II
URAIAN TUGAS
TIM AKREDITASI PUSKESMAS KEBONSARI

A. Penanggung jawab / Kepala Puskesmas .

Bertugas :
1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
2. Mengesahkan kebijakan yang berkaitan dengan Manajemen Mutu
Puskesmas dan sasaran mutu kinerja.
3. Mengesahkan PedomanMutuPelayanan dan Upaya Pelayanan.
4. Mengesahkan Standar Prosedur Operasional
5. Mengesahkan Kerangka Acuan Kegiatan

6. Menyediakan sumber daya manusia ( SDM ) dan sarana dan

prasarana yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem Manajemen
Mutu

7. Mengesahkan Komitmen Mutu Pelayanan Puskesmas

8. Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan

berkesinambungan di dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
B. Ketua Tim Akreditasi
Bertugas :
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
2. Memastikan bahwa persyaratan umum, kebijakan mutu dalam
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan
dilaksanakan oleh seluruh Staf Puskesmas.
3. Menerapkan dan memelihara SPO Pengendalian Dokumen dan SPO
Pengendalian Catatan

4. Memastikan efektifitas pengendalian Sistem Manajemen Mutu

Puskesmas sesuai persyaratan Akreditasi Puskesmas.

5. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja kepada

Staf terkait.

C. Sekretaris
Bertugas :
1. Mengendalikan catatan mutu untuk penyimpanan, perlindungan,
pengambilan masa simpan dan pemusnahan catatan mutu .
2. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
3. Penyusunan dokumen Regulasi Internal Puskesmas yang didukung
oleh Regulasi Dokumen Eksternal yang berupa peraturan
Perundang-undangan dan Pedoman-pedoman yang diberlakukan
oleh Kementrian Kesehatan,Gubernur Jawa Timur, Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Timur, Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban dan
Organisasi Profesi yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam
menyelenggarakan Manajemen Puskesmas.
4. Pengendalian dokumen eksternal dan internal.

D. KoordinatorAdmin.
Bertugas :
1. MenerapkanKebijakan Kepala Puskesmas, Pedoman Mutu, Pedoman
Manajemen dan Upaya Pelayanan
 2. Menyusun dan mengendalikan Standar Prosedur Operasional
( SPO) dan dokumen lain yang berkaitan dengan aktifitas yang
berada dibawah tanggung jawabnya.
3. Menyusun Rencana Lima Tahunan Puskesmas.

4. Menyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas ( PTP ), tahunan yang

memuat Rencana Usulan Kegiatan ( RUK ) dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan ( RPK ).

5. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan Admin.

6. Menyusun Pedoman kerja Kegiatan Admin

7. Menyusun pedoman/manual mutu

8. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem

Manajemen Mutu yang berada dibawah tanggung jawabnya.

9. Melakukan Evaluasi Kinerja Puskesmas.

10. Melakukan tindakan perbaikan, dan tindakan pencegahan serta

melakukan perbaikan secara terus menerus dalam rangka
peningkatan kinerja Puskesmas.

11. Memelihara catatan mutu pelayanan admin

E. Koordinator Program
Bertugas :
1. Menyusun Standar Prosedur Operasional ( SPO) dan dokumen lain
yang berkaitan dengan aktifitas yang berada dibawah tanggung
jawabnya yang berorientasi pada sasaran.
2. Menyusun PedomanKerja untuk masing masing UKM Puskesmas.
3. Menyusun Kerangka Acuan Kerja untuk masing masing UKM
Puskesmas.
4. Menyusun Rencana Kerja Tahunan, Tribulanan dan Bulanan untuk
masing masing UKM Puskesmas yang mengacu pada pedoman dan
kebutuhan masyarakat
5. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja kepada
unit terkait baik lintas program maupun lintas sektor.
6. Bertanggung jawab dalam penerapan dan akuntabilitas Kinerja
UKM.
 7. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses
yang terkait serta mengadakan perbaikan secara terus menerus
terhadap kinerja UKM

8. Memelihara catatan mutu UKM dan memperhatikan Hak dan

Kewajiban sasaran UKM.

F. KoordinatorPelayananKlinis :
Bertugas :
1. Menyusun Kebijakan Kepala Puskesmas, Keputusan Kepala
Puskesmas tentang pelayanan klinis dan pedoman pelayanan klinis
puskesmas.
2. Menyusun dan mengendalikan Standar Prosedur Operasional
( SPO) Klinis dan dokumen lain yang berkaitan dengan aktifitas
yang berada dibawah tanggung jawabnya.
3. MenyusunStandar Pelayanan Klinis, Kerangka AcuanKegiatan, Alur
Pelayanan Klinis dan MOU dengan sarana kesehatan lain yang
berkaitan dengan Pelayanan Klinis Puskesmas.

4. Mensosialisasikan kebijakan mutu pelayanan klinis kepada staf

terkait.

5. Menyiapkan media dan menyampaikan informasi tentang

pelayanan klinis, sarana pelayanan klinis yang tersedia dan semua
hal yang menyangkut pelayanan klinis Puskesmas di tempat
pendaftaran, tempat pelayanan dan pihak terkait.

6. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem

manajemen mutu yang berada dibawah tanggung jawabnya.

7. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses

yang terkait dengan masing-masing unit pelayanan dengan
melakukan survey ,mengidentifikasi kebutuhan pasien, evaluasi dan
melaksanakan upaya tindak lanjut.

8. Melakukan tindakan perbaikan, tindakan pencegahan,

meminimalisasi resiko dan melakukan perbaikan secara terus
menerus.

9. Memantau semua format dan blanko yang dibakukan oleh masing-

masing unit pelayanan klinis.
 10. Memelihara dan mengendalikan catatan mutu pelayanan klinis.

G. Tim Auditor InternalMutuPelayanan

Bertugas :
1. Membantu Kepala Puskesmas menyusun :
Daftar Pelayanan
Kebijakan dan prosedur yang terkait dengan medico etiko legal.
2. Memastikan bahwa persyaratan umum, kebijakan dalam
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmasdimengerti dan
dilaksanakan oleh seluruh Staf Puskesmas.
3. Melaksanakan pembinaan etika profesi, disiplin profesi dan mutu
profesi

4. Mengatur kewenangan profesi antar kelompok staf medis dan staf

non medis

5. Melaksanakan koordinasi dalam melaksanakan pemantauan dan

pembinaan
pelaksanaan tugas kelompok staff medis dan staf non medis.
6. Meningkatkan program pelayanan, pendidikan dan pelatihan serta
penelitian
dan pengembangan dalam pelayanan kesehatan di Puskesmas.
7. Monitoring dan evalusi mutu pelayanan.
8. Membuat laporan kepada Kepala Puskesmas

H. Tim PengawasMutu Internal.

Bertugas :
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
2. Melakukan penilaian terhadap pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas

berdasarkan Standar Akreditasi Puskesmas.

 3. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen keuangan
Puskesmas.
4. Memastikan bahwa persyaratan umum, kebijakan dalam
pelaksanaan Sistem Manajemen keuangan Puskesmas dimengerti
dan dilaksanakan sesuai ketentuan dan peraturan yang ada.
5. Melakukan penilaian terhadap pengelolaan keuangan puskesmas
dalam rangka Pelaksanaan Kegiatan dan Upaya Puskesmas .

6. Melakukan telaahan bulanan terhadap penyelenggaraan kegiatan

dan hasil yang
dicapai Puskesmas, dibandingkan dengan rencana dan standar
pelayanan.
7. Melakukan Telaahan eksternal yakni telaahan triwulan terhadap hasil
yang
dicapai oleh sarana pelayanan kesehatan tingkat pertama lainnya
serta sektor
lain terkait yang ada di wilayah kerja puskesmas. Telaahan triwulan
ini
dilakukan dalam Lokakarya Mini Triwulan puskesmas secara lintas
sektor.
8. Membuat pencatatan dan laporan kepada Kepala Puskesmas.

DITETAPKAN DI : TUBAN
PADA TANGGAL : 12 JANUARI
2017

KEPALA PUSKESMAS KEBONSARI,

Dr.Noor Istichawari
Pangkat : Pembina
NIP.19660617 200212 2 003

Tembusan, Kepada Yth :

1. Dinas Kesehatan KabupatenTuban
2. Ketua DPRD KABUPATEN TUBAN di TUBAN
3. Inspektorat KABUPATEN TUBAN di TUBAN
4. Masing-masing yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan
sebagaimana mestinya
5. Pertinggal