PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALBULEUD
Jl. Raya Siliwangi No.10 Buniasih Kec. Tegalbuleud Telepon : 085863116603
Email : pkmtegalbuleud@gmail.com
TEGALBULEUD 43186

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS TEGALBULEUD
KABUPATEN SUKABUMI
NOMOR : A/……../III/SK/PKMTB/…../2021

TENTANG
KEBIJAKAN PEMBENTUKAN TIM SURVEY
MAWAS DIRI (SMD) DESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS TEGALBULEUD,

Menimbang : a. bahwa pembuatan perencanaan Puskesmas harus dilaksanakan

berdasarkan kebutuhan masyarakat;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada point a, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Tegalbuleud.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 65 tahun 2013
,tentang Pedoman Pelaksanaan dan Pembinaan Pemberdayaan
Masyarakat Bidang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 tahun 2019,
tentang Puskesmas;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1529/Menkes/SK/X/2010 tentang Pedoman Desa Siaga.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENTANG KEBIJAKAN

PEMBENTUKAN TIM SURVEY MAWAS DIRI (SMD) DESA
KESATU : Menetapkan Tim Survey Mawas Diri (SMD) Puskesmas Tegalbuleud
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini;
KEDUA : Keputusan ini disampaikan kepada masing-masing yang bersangkutan
untuk diketahui dan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab;
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan;
KEEMPAT : Apabila dikemudian hari ternyata dapat kekeliruan dalam penetapan
surat keputusan ini, akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya:
 Ditetapkan di : Tegalbuleud
Pada tanggal : ………………….. 2021

KEPALA UPTD PUSKESMAS TEGALBULEUD,

SUBARJO

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TEGALBULEUD

Nomor : A/……../III/SK/PKMTB/…../2018
Tanggal : …………………. 2018
Tentang : Penanggung Jawab Manajemen Mutu di UPTD Puskesmas Tegalbuleud

SUSUNAN PENANGGUNGJAWAB ORGANISASI MANAJEMEN MUTU

UPTD PUSKESMAS TEGALBULEUD

JABATAN
NO NAMA
Fungsional Organisasi Mutu
 1 2 3 4
I. MANAJEMEN
1. H Ajidin, Amd.Kep Perawat Ketua Manajemen Mutu

II. SEKRETARIAT MUTU

1. Nurfazriah S, AM.Keb Bidan Sekretaris Manajemen Mutu
III. MUTU ADMEN
1 Rudi Budiman, SKM Perawat Ketua mutu Admen
2 Tanti Heri Mulyanti, AM.KG Perawat Gigi Anggota
3 Agus Wandi, Amd.Kep Perawat Anggota
IV. MUTU UKM
1. Daday Supriatna, Amd.Kep Perawat Ketua mutu UKM
2. Adib Rudianto, Amd.Keb Perawat Anggota
3. Rohanita, AM.Keb Bidan Anggota
4. Cucu Suherli, AM.KL Kesling Anggota
V. MUTU UKP
1. dr. Lestari Sri Wulandari Dokter Ketua mutu UKP
2. Eko Frio Sigit, Amd.Kep Perawat Anggota
3. Sri Ayu Wingi W, AM.Keb Perawat Anggota
4. Heni Nur’aeni, Amd.Keb Perawat Anggota
VI. TIM AUDIT INTERNAL
1. dr. Lestari SW Dokter Ketua Audit Internal
2. H Ajidin Amd.Kep Perawat Anggota
3. Rohanita, AM.Keb Bidan Anggota
4. Eko Frio Sigit Amd.Keb Perawat Anggota
5. Nurfazriah S, AM.Keb Bidan Anggota

KEPALA UPTD PUSKESMAS

TEGALBULEUD,

SUBARJO