PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN KOTA TEGAL

UPTD PUSKESMAS TEGAL BARAT
Jl.Hangtuah No.19 Kec.Tegal Barat Kota Tegal Telp.(0283) 351752
Email: ptb.dinkeskotategal@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TEGAL BARAT

NOMOR : INT/SK/PTB/01/2020

TENTANG
TIM AKREDITASI PUSKESMAS TEGAL BARAT
KOTA TEGAL TAHUN 2020

KEPALA PUSKESMAS TEGAL BARAT,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan di Puskesmas Tegal Barat Kota Tegal sesuai
dengan standar pelayanan yang telah ditetapkan,
maka dipandang perlu membentuk Tim Akreditasi
Puskesmas Tegal Barat Kota Tegal ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam butir (a) di atas, maka perlu
menetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Tegal Barat tentang Pembentukan Tim Akreditasi
Puskesmas Tegal Barat Kota Tegal;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-undang Nomor. 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor. 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik;
4. Permenkes Nomor 46 tahun 2014 Tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Dokter Gigi;
5. Permenkes Nomor 75 tahun 2014 Tentang Pusat
 Kesehatan Masyarakat;
6. Permenkes Nomor 44 tahun 2016 Tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;
7. Permenkes Nomor 43 tahun 2016 Tentang Standar
Pelayanan .Minimal Bidang Kesehatan ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TEGAL BARAT TENTANG

PENETAPAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS TEGAL
BARAT BERTANGGUNG JAWAB TERHADAP PELAKSANAAN
AKREDITASI PUSKESMAS TEGAL BARAT.

KESATU : Menetapkan Uraian Tugas masing-masing Tim Akreditasi

Puskesmas Tegal Barat dan bertanggung jawab terhadap
penerapan dokumen Akreditasi yang disusun baik terhadap
Petugas maupun Pasien Puskesmas Tegal Barat. Tercantum
dalam lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

DITETAPKAN DI : TEGAL
PADA TANGGAL : 2 Januari 2020
KEPALA PUSKESMAS TEGAL BARAT

BAMBANG KUSWANTO
 LAMPIRAN KEPUTUSAN UPTD
PUSKESMAS TEGAL BARAT
NOMOR : INT/SK/PTB/01/2020
TENTANG : TIM AKREDITASI
PUSKESMAS TEGAL BARAT
KOTA TEGAL TAHUN 2020

SUSUNAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS TEGAL BARAT

Penanggung jawab : dr. Bambang Kuswanto

Ketua Tim Akreditasi : Prasanti,SKM
Sekertaris : Purwanto, S.Kep Ns
Bendahara : Diah Septiyaningsih, S.Kep

Koordinator Pokja Admin. : Purwanto, S.Kep Ns

a. Bab I. : Prasanti, SKM
 Anggota : 1. Ririn Dwi Setiani, AMKG
2. Zaenudiah Amara H
3. Nely Istiqomah, Amd. Keb
4. Heri Mundiarso
5. Eka Yuniati, AMK
6. Besti Tri Finisha, AMK

b. Bab II. : dr. Ria Riki Wulandari

 Anggota : 1. Ahmad Hifni, S.Kep
2. Nana Indah Widiana
3. Mokh Tolhah
4. Diah Septiyaningsih, AMK
5. Restu F, AmKeb
6. Edi Sutrisno, AMK
7. Alip Fajar Mulyawan

c. Bab III : dr. Wikanti Deviantari

 Anggota : 1. Aminah Arief W, Amd.Keb
2. Emi Hidayanti, S.St.Keb
3. Rista Nur A, Amd.Keb
4. Wahidi
5. Gatot Yuliantono, AMK
Koordinator Pokja UKM : Nur Fadhilah, SKM
a. Bab IV : Denok HN, Amd.Keb
 Anggota : 1. Yuni Eko Fajarianti, AMG
2. Siti Puspitasari, Amd. Keb
3. Sri Nuraeni, Amd.Keb
4. Siti Fatimah, Amd.Keb
5. Eka Apriani, SKM

b. Bab V : Nur Fadhilah, SKM

 Anggota : 1. Endang Purwanti, Amd Keb
2. Wiwik Arisanti, AMK
3. Eflin Yulianingrum, SKM
4. Indah Mufrikha, Amd. Keb

c. Bab VI. : Imaningtyas, Amd.Keb

 Anggota : 1. Ayu Raras, Amd.Keb
2. Sumiyati, Amd.Keb
3. Ikha Alfiyah, Amd.Keb
4. Dwi Indah, Amd.Keb
5. Nur Ovy Khairunnisa

Koordinator Pokja UKP : dr. Hikmah Faridah

a. Bab VII. : dr. Hikmah Faridah
 Anggota : 1. Suhari.
2. Maya Dewi, S.Kep, Ners.
3. Putri Andani, AMK
4. Siti Faridah, Amd Keb

b. Bab VIII. : Ainani Istiqomah, AMD

 Anggota : 1. Dian Fitriana, AMD
2. M. Rizki, AMD
3. Ani Syafitri, SKM
4. Nur Hidayat S.Kep Ners
5. Fellia Tutik Gartini, Amd Far
c. Bab IX. : drg. Juliati Adi Astuti
 Anggota : 1. M. Irsyad AMK
2. Mukharomi Sofa, AMKG
3. Nur Isnaeni, Amd.Keb
4. Nur Fitriyah, AMD
5. Ahmad Rifai, AMK
6. Khafid Khoirul Huda, AMD
7. Samuel Kristian

TIM MUTU
Ketua : dr. Wikanti Deviantari
Sekertaris : Prasanti, SKM
Anggota : 1. Purwanto. S.Kep Ns
2. dr. Hikmah Faridah
3. Nur Fadhilah, SKM

TIM PERENCANAAN
Ketua : Purwanto. S.Kep Ns
Sekertaris : Prasanti, SKM
Anggota : 1. Diah Septiyaningsih, S.Kep
2. dr. Hikmah Faridah
3. Nur Fadhilah, SKM
4. dr. Wikanti Deviantari
5. Nana Indah Widiana
6. Alip Fajar Mulyawan

TIM AUDIT INTERNAL

Ketua : drg. Juliati Adi Astuti
Sekertaris : Samuel Kristian
Anggota : 1. Gatot Yulianto, AMK
2. Heri Murdiarso
3. Nur Hidayat, S.Kep Ners
4. Besti Tri Finisha, AMK
5. Imaningtyas, Amd Keb
 TIM AUDIT KEUANGAN
Ketua : dr. Ria Riki Wulandari
Sekertaris : Wiwik Arisanti, AMK
Anggota : 1. Yuni Eko AMG
2. Khafid Khoirul Huda, AMD
3. Aminah Arif, Amd Keb
4. Nana Indah Widiana

TIM KREDENSIAL
Ketua : dr Ria Riki Wulandari
Sekertaris : Nana Indah Widiana
Anggota : 1. dr. Wikanti Deviantari
2. Prasanti
3. Nur Fadhilah SKM
4. dr. Hikmah Faridah
5. Yuni Eko AMG

TIM PENGADUAN MASYARAKAT

Ketua : dr. Ria Riki Wulandari
Sekertaris : Besti Tri F AMK
Anggota : 1. Nur Fadhilah SKM
2. Alip Fajar M

TIM PEMBUAT PROFIL

Ketua : dr Bambang Kuswanto
Sekertaris : Alip Fajar Mulyawan
Anggota : 1. Diah Septiyaningsih
2. Prasanti
3. Nana Indah Widiana

TIM PENYUSUN RENSTRA

Ketua : dr, Bambang Kuswanto
Sekertaris : Prasanti, SKM
Anggota : 1. Diah Septiyaningsih, S.Kep
2. dr. Hikmah Faridah
3. dr. Wikanti Deviantari
 TIM SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT
Penanggung Jawab : dr, Bambang Kuswanto
Ketua : Purwanto, S.Kep.,Ns
Sekertaris : Rista Nur’Afiana, Amd.Keb
Anggota : 1. dr. Hikmah Faridah
2. Nur Fadhilah, SKM
3. drg. Juliati Adi Astuti
4. Prasanti, SKM
 BAB II
URAIAN TUGAS
TIM AKREDITASI PUSKESMAS TEGAL BARAT

A. Penanggung jawab / Kepala Puskesmas .

Bertugas :
1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
2. Mengesahkan kebijakan yang berkaitan dengan Manajemen Mutu
Puskesmas dan sasaran mutu kinerja.
3. Mengesahkan Pedoman Mutu Pelayanan dan Upaya Pelayanan.
4. Mengesahkan Standar Prosedur Operasional
5. Mengesahkan Kerangka Acuan Kegiatan
6. Menyediakan sumber daya manusia ( SDM ) dan sarana dan
prasarana yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem Manajemen
Mutu
7. Mengesahkan Komitmen Mutu Pelayanan Puskesmas
8. Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan
berkesinambungan di dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas

B. Ketua Tim Akreditasi

Bertugas :
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
2. Memastikan bahwa persyaratan umum, kebijakan mutu dalam
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan
dilaksanakan oleh seluruh Staf Puskesmas .
3. Menerapkan dan memelihara SPO Pengendalian Dokumen dan SPO
Pengendalian Catatan
4. Memastikan efektifitas pengendalian Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas sesuai persyaratan Akreditasi Puskesmas.
5. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja kepada
Staf terkait.

C. Koordinator Pokja Admin.

Bertugas :
1. Menerapkan Kebijakan Kepala Puskesmas, Pedoman Mutu, Pedoman
Manajemen dan Upaya Pelayanan
 2. Menyusun dan mengendalikan Standar Prosedur Operasional
( SPO) dan dokumen lain yang berkaitan dengan aktifitas yang
berada dibawah tanggung jawabnya.
3. Menyusun Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
4. Menyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas ( PTP ), tahunan yang
memuat Rencana Usulan Kegiatan ( RUK ) dan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan ( RPK ).
5. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan Admin.
6. Menyusun Pedoman kerja Kegiatan Admin
7. Menyusun pedoman/manual mutu
8. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem
Manajemen Mutu yang berada dibawah tanggung jawabnya.
9. Melakukan Evaluasi Kinerja Puskesmas.
10. Melakukan tindakan perbaikan, dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan secara terus menerus dalam rangka
peningkatan kinerja Puskesmas.
11. Memelihara catatan mutu pelayanan admin

D. Koordinator Pokja UKM

Bertugas :
1. Menyusun Standar Prosedur Operasional ( SPO) dan dokumen lain
yang berkaitan dengan aktifitas yang berada dibawah tanggung
jawabnya yang berorientasi pada sasaran.
2. Menyusun Pedoman Kerja untuk masing masing UKM Puskesmas.
3. Menyusun Kerangka Acuan Kerja untuk masing masing UKM
Puskesmas.
4. Menyusun Rencana Kerja Tahunan, Tribulanan dan Bulanan untuk
masing masing UKM Puskesmas yang mengacu pada pedoman dan
kebutuhan masyarakat
5. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja kepada
unit terkait baik lintas program maupun lintas sektor.
6. Bertanggung jawab dalam penerapan dan akuntabilitas Kinerja UKM.
7. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses
yang terkait serta mengadakan perbaikan secara terus menerus
terhadap kinerja UKM
8. Memelihara catatan mutu UKM dan memperhatikan Hak dan
Kewajiban sasaran UKM.
E. Koordinator Pokja UKP
Bertugas :
1. Menyusun Kebijakan Kepala Puskesmas, Keputusan Kepala
Puskesmas tentang pelayanan klinis dan pedoman pelayanan klinis
puskesmas.
2. Menyusun dan mengendalikan Standar Prosedur Operasional
( SPO) Klinis dan dokumen lain yang berkaitan dengan aktifitas yang
berada dibawah tanggung jawabnya.
3. Menyusun Standar Pelayanan Klinis, Kerangka Acuan Kegiatan, Alur
Pelayanan Klinis dan MOU dengan sarana kesehatan lain yang
berkaitan dengan Pelayanan Klinis Puskesmas.
4. Mensosialisasikan kebijakan mutu pelayanan klinis kepada staf
terkait.
5. Menyiapkan media dan menyampaikan informasi tentang pelayanan
klinis, sarana pelayanan klinis yang tersedia dan semua hal yang
menyangkut pelayanan klinis Puskesmas malili di tempat
pendaftaran, tempat pelayanan dan pihak terkait.
6. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem
manajemen mutu yang berada dibawah tanggung jawabnya.
7. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses
yang terkait dengan masing-masing unit pelayanan dengan
melakukan survey ,mengidentifikasi kebutuhan pasien, evaluasi dan
melaksanakan upaya tindak lanjut.
8. Melakukan tindakan perbaikan, tindakan pencegahan,
meminimalisasi resiko dan melakukan perbaikan secara terus
menerus.
9. Memantau semua format dan blanko yang dibakukan oleh masing-
masing unit pelayanan klinis.
10. Memelihara dan mengendalikan catatan mutu pelayanan klinis.

F. Tim Audit
Bertugas :
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
2. Memastikan bahwa persyaratan umum, kebijakan dalam
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan
dilaksanakan oleh seluruh Staf Puskesmas.
 3. Melakukan penilaian terhadap pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas berdasarkan Standar Akreditasi Puskesmas.
4. Melakukan telaahan bulanan terhadap penyelenggaraan kegiatan
dan hasil yang dicapai Puskesmas, dibandingkan dengan rencana
dan standar pelayanan.
5. Melakukan Telaahan eksternal yakni telaahan triwulan terhadap
hasil yang dicapai oleh sarana pelayanan kesehatan tingkat pertama
lainnya serta sektor lain terkait yang ada di wilayah kerja
puskesmas. Telaahan triwulan ini dilakukan dalam Lokakarya Mini
Triwulan puskesmas secara lintas sektor.

F. Ketua Tim Kredensial

Bertugas :
1. Menentukan kriteria tenaga klinis.
2. Menentukan kebutuhan / kecukupan tenaga klinis Puskesmas
3. Merekomendasikan kepada Kepala Puskesmas untuk mengusulkan
penambahan petugas sesuai kebutuhan.
4. Meminta petugas baru untuk mengumpulkan data yang di
persyaratkan (Ijazah, sertifikat, dll).
5. Melakukan koordinasi dengan bagian Kepegawaian untuk memeriksa
data administrasi yang dipersyaratkan
6. Menguji kemampuan / skil yang dimiliki tenaga klinis secara
berkala
7. Menentukan kriteria tenaga klinis.
8. Menentukan kebutuhan / kecukupan tenaga klinis Puskesmas
9. Merekomendasikan kepada Kepala Puskesmas untuk mengusulkan
penambahan petugas sesuai kebutuhan.
10. Menentukan hasil pengujian
11. Merekomendasikan kepada Kepala Puskesmas terkait dengan hasil
uji Kelayakan,layak/tidak layak menduduki jabatan tertentu.

G. Tim Pengaduan Masyarakat

Bertugas :
1. Mengkoordinir pelaksanaan pelayanan pengaduan pelanggan di
puskesmas;
 2. Melakukan koordinasi dengan satuan/unit kerja terkait dalam
rangka penanganan pengaduan yang bersifat lintas satuan/unit
kerja;
3. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap penyelenggaraan
pelayanan penanganan pengaduan di lingkungan puskesmas;
4. Menerima pengaduan yang disampaikan oleh penerima pelayanan
melalui kotak saran, Instragram, Telepon, SMS, dan WhatsApp.
5. Melakukan pencatatan terhadap setiap pengaduan yang diterima;
6. Meneruskan pengaduan kepada pejabat yang berwenang untuk
mendapatkan tindak lanjut dan penyelesaian;
7. Mencatat hasil penyelesaian dan menyampaikannya kepada
penerima pelayanan yang bertindak selaku pelapor;
8. Menyusun laporan hasil penyelenggaraan pelayanan penanganan
pengaduan;

H. Tim Profil
Bertugas :
1. Menggambarkan tingkat pencapaian derajat kesehatan melalui kasus
kematian bayi, kasus kematian ibu dan status gizi masyarakat.
2. Menyajikan informasi tentang pencapaian indikator Standar
Pelayanan Minimal bidang Kesehatan.

I. Tim Penyusun Renstra

Bertugas :
1. Memproses seluruh kelancaran dan mekanisme diskusi,
penyusunan, pembahasan dan seminar Rencana Strategis Bidang
Kesehatan;
2. Melakukan penyediaan ,penyusunan data, pengolahan data,
pencatatan , pelaporan, dan pengarsipan terhadap seluruh dokumen,
surat-surat, naskah yang berkenaan dengan penyusunan rencana
strategis bidang kesehatan sampai dengan tersusunnya Dokumen
Rencana Strategis Bidang Kesehatan;
3. Menyelesaikan semua tugas yang menjadi tanggungjawab dan selalu
berkoordinasi serta melaporkan hasilnya kepada pejabat terkait yang
berwenang.

J. Tim Survey Kepuasan Masyarakat

Bertugas :
1. Penyusunan angket/kuesioner survey
2. Sosialisasi angket/kuesioner yang telah disusun kepada pelaksana
survey lapangan
3. Melaksanakan survey sesuai dengan waktu dan tempat yang telah
disepakati
4. Mengkoordinasi masing-masing wilayah kerja bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan survey.
5. Setiap responden wajib mengisi semua item pertanyaan sesuai
petunjuk pada angket atau didampingi oleh petugas pelaksana
survey.

DITETAPKAN DI : TEGAL
PADA TANGGAL : 02 Januari 2020
KEPALA PUSKESMAS TEGAL BARAT

BAMBANG KUSWANTO