PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

DINAS KESEHATAN DHARMASRAYA

UPT PUSKESMAS KABUPATEN DHARMASRAYA
UNIT LAYANANPUSKESMAS KOTO BARU
Jln. Simpang Tiga Telp. ( 0754 ) 71426 - 71118
KOTO BARU 27681

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UNIT LAYANAN PUSKESMAS KOTO BARU
Nomor : 800 / /KPTS /HC-KB/ I / 2017
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI
KEPALA UNIT LAYANAN PUSKESMAS KOTO BARU,
Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan, puskesmas wajib melakukan
proses akreditasi;
b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut
diatas maka perlu membentuk tim akreditasi
unit layanan puskesmas Koto Baru yang di
tetapkan dengan keputusan kepala unit
layanan puskesmas Koto Baru;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
36 Tahun 2009 tentang kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama, Direktorat Jendral Bina Upaya
Kesehatan, Direktorat Bina Upaya Kesehatan
Dasar Tahun 2015;
 6. Peraturan Bupati Dharmasraya Nomor 59
Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Dharmasraya;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Akreditasi pada Unit
Layanan puskesmas Koto Baru Kecamatan
Koto Baru dengan susunan Keanggotaan
sebagaiman tercantum dalam lampiran I yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari
keputusan ini.
KEDUA : Tugas Tim sebagaimana dimaksud Diktum
KESATU tercantum dalam lampiran II yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari
keputusan ini.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugas sebagaimana
dimaksud Diktum KEDUA, Tim sebagaimana
dimaksud Diktum KESATU bertanggungjawab
Kepada Kepala Unit Layanan Puskesmas Koto
Baru.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat
dikeluarkannya Keputusan ini, dibebankan
kepada Dana Operasional Unit Layanan
Puskemas Koto Baru Tahun 2017.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal

 ditetapkan.
Ditetapkan di Koto Baru
Pada tanggal 09 Januari 2017
KEPALA UNIT LAYANAN,

ADI PRIATNA

Tembusan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Dharmasraya
2. Direktur UPT Puskesmas Kabupaten Dharmasraya
3. Arsip

Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA UNIT LAYANAN PUSKESMAS

KOTO BARU
Nomor : 800 / /KPTS/HC-KB/I/2017
Tanggal : 12 Januari 2017
Tentang : Tim Akreditasi Unit Layanan Puskesmas Koto Baru
Tahun 2017

TIM AKREDITASI UNIT LAYANAN

PUSKESMAS KOTO BARU 2017
Ketua Akreditasi : Ns.Rafles, S.Kep
Sekretaris : Yuliana Umiyati, S.Kom
POKJA I ( Admin )
Koordinator : Ns.Rafles,S.Kep
BAB I : Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Ketua : Yuliana Umiyati, S.Kom
Anggota 1. Apris Setio Ningsih , A.Md.Kep
2. Ns.Sri Maryanti, S.Kep
3. Lisa Ariyanti, A.Md.Keb
4. Sibuan Saprizal, S.Kep
5. Nita Widayanti, S.ST
6. Betri Yunita, S.Kep
7. Dia Zulrezeki, A.Md.Keb
8. Eni Perayuwenti, A.Md.Kep
9. Ns.Rince Irianti, S.Kep
10. Irwanto
11. Elpa Yulizar, A.Md.Kep
12. Srimayunita, A.Md.Keb
BAB II : Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
( KMP )
Ketua : Murniati, S.ST
Anggota : 1. Nurhayati, A.Md.Kep
2. Rafni Tiana Safitri, S.Kom
3. Rian Detika Sari, AMKG
4. Elfi Febriani, S.Kep
5. Dewi Andriani, S.Kep
6. M.Yasir
7. Rendra Arrahman
8. Ayudha Prawira, A.Md.Kep
 9. Cicin Widayati, A.Md.Kep
10. Elmisardiati, A.Md.Kep

BAB III : Peningkatan Mutu Puskesmas ( PMP )

Ketua : Tuti Agustini, A.Md.PK
Anggota 1. Edi Candra, S.Kep
2. Chitra Meiria Saputri, A.Md.Keb
3. Noria Gusni, A.Md.FT
4. Renita Jesika, A.Md.Kep
5. Nezi Okvadillah, A.Md.Kep
6. Abdul Tawab
7. Sendi Fitra, S.Kep
8. Nira Oktavia, S.Kep
9. Melvi Dianti, A.Md.Keb
10. Ratna Julita, A.Md.Kep
11. Ns.Anggun Saputra, S.Kep
POKJA II ( UKM )
Koordinator : Hj.Indrawati, A.Md.Keb.SKM
BAB IV Upaya Kesehatan Masyarakat yang
Berorientasi Sasaran ( UKMBS )
Ketua : Hj.Gusniati, S.ST
Anggota 1. Nelly Juwita Sari, AMKG
2. Ns.Ismania, S.Kep
3. Fitri Yanti, SKM
4. Mira Deswita, AMG
5. Ria Okta Zolla, A.Md.Keb
6. Wirna Puspita Sari, A.Md.Keb
7. Ii Susanti, A.Md.Keb
8. Seri Abasri, A.Md.Keb
9. Leni Marlina, A.Md.Keb
10. Hesa Suzalia, A.Md.Keb
11. Defri Yuanda, A.Md.KL
BAB V : Kepemimpinan dan Manajemen Upaya
Kesehatan Masyarakat ( KMUKM )
Ketua : Hj.Indrawati, A.Md.Keb.SKM
Anggota 1. Armayenni, S.ST
2. Eki Sandra, S.Kep
3. Rani Safitri, A.Md.Keb
4. Resmanita, A.Md.Keb.SKM
5. Rahma Yulita, A.Md.Keb
6. Reza Oktaviana, A.Md.Keb
7. Sherly Nurani, A.Md.Keb
8. Lega Sherly, A.Md.Keb
9. Oktaria Ningsi, A.Md.Keb
10. Zillaini, A.Md.Keb
11. Afrianti

BAB VI : Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan

Masyarakat (SKUKM )
Ketua : Hj. Nurhayati, A.Md.Keb
Anggota 1. Nopi Yanti, S.Kep
2. Rita Yulinda, S.Kep
3. Evi Widiyanti, A.Md.Keb
4. Julaikah, A.Md.Keb
5. Fahmi Husna, A.Md.Keb
6. Oktaria Sri Defi, S.ST
7. Desi Betharia, A.Md.Keb
8. Ega Sepriani, A.Md.Keb
9. Desi Harnita.K, A.Md.Keb
10. Ernita Sastra, A.Md.Keb
11. Mariati
POKJA III ( UKP )
Koordinator : Drg. Surya Azriani
BAB VII : Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien
( LKBP )
Ketua : Drg. Nofizarni
Anggota 1. Resi Novia, A.Md.PK
2. Nursiam, SKM
3. Deni Martafia, AMKG
4. Yundi Warni
 5. Yulianti, A.Md.Keb
6. Syefniwanti Syofyan, A.Md.Keb
7. Ridwan, AMK
8. Yunita Riyanti, A.Md.Keb
9. Erwin Setia Agus, A.Md.Kep
10. Ratih Okfiyerni, A.Md.Keb
11. Rahmini
12. Siti Maryam, A.Md.Kep

BAB VIII : Manajemen Penunjang Layanan Klinis(MPLK )

Ketua : Dr. Pitriani
Anggota : 1. Dr. Syaparudin
2. Rini Marfianti, A.Md.AK
3. Ilhas Pira, A.Md.AK
4. Pera Rendani, S.Farm.Apt
5. Leni Oktavia, AMF
6. Darmiyus.SD, S.Kep
7. Welsi Nursamed, A.Md.Kep
8. Nesvia Junita, A.Md.FT
9. Dewi Oktavia, A.Md.PK
10. Afni, A.Md.Kep
11. Hera Satriani, S.Kep
12. Desi Marlina, S.Kep
13. Ria Anggraini, A.Md.AK

BAB IX : Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan

Pasien ( PMKP )
Ketua : Dr. Ariani Zaltin Okvenda
Anggota 1. Dr. Hirli Septiana Sari
2. Mira Novia, S.Kep
3. Oma Wanides, S.ST
4. Sri Purwanti, A.Md.Keb
5. Ermiyati, S.ST
6. Irma Efriani
7. Liga Piolita, A.Md.Keb
 8. Sesmi Rafsi, S.Kep
9. Rini Opriani, S.Kep
10. Lusi Aprita, S.Kep
11. Deti Sepnila, A.Md.RO
12. Arpison, A.Md.Kep

KEPALA UNIT LAYANAN,

ADI PRIATNA

Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA UNIT LAYANAN PUSKESMAS

KOTO BARU
Nomor : 800 / /KPTS/HC-KB/I/2017
Tanggal : 12 Januari 2017
Tentang : Tugas Pokok Tim Akreditasi Unit Layanan
 Puskesmas Koto Baru Tahun 2017

TUGAS POKOK TIM AKREDITASI UNIT LAYANAN PUSKESMAS

KOTO BARU 2017

Tugas Pokok Tim Akreditasi Unit Layanan Puskesmas Koto Baru

adalah Merencanakan, membuat, melaksanakan, dan mengevaluasi
Peningkatan mutu Unit Layanan Puskesmas Koto Baru melalui
proses Akreditasi Puskesmas.

KEPALA UNIT LAYANAN,

ADI PRIATANA