KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS LUBUK DALAM

NOMOR : ……/PKM.LD-Kpts/ 2019

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM RE-AKREDITASI
PUSKESMAS LUBUK DALAM

KEPALA PUSKESMAS LUBUK DALAM

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan di

puskesmas, maka wajib bagi puskesmas untuk
melaksanankan Re-akreditasi puskesmas.

b. Bahwa sehubungan dengan maksud pada huruf a

tersebut diatas maka puskesmas perlu membentuk Tim
Re-akreditasi Puskesmas Lubuk Dalam .

c. Bahwa untuk memenuhi maksud pada huruf b, perlu

ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas Lubuk
Dalam

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik

2. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan

3. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga

Kesehatan

4. Undang – Undang RI Nomor 23 Tahun 2014, tentang

Pemerintahan Daerah

5. Peraturan Presiden Nomor 2 Tahun 2015 tentang RPJM

2015-2019

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014

tentang Klinik

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013

tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2014

tentang Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 102);

9. Kepmenkes Nomor HK.02.02/52/2015 tentang Rensta

Kemenkes 2015-2019

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2015

tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik, DPM

11. Peraturan Daerah Kabupaten Siak Nomor 16 Tahun 2012

tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah
Kabupaten Siak ( Lembaran daerah Kabupaten Siak
Tahun 2012 Nomor 16);
 12. Peraturan Bupati Siak Nomor 44 Tahun 2013 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas
Pusat Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan Kabupaten
Siak Nomor : 44 Tahun 2013).

13. Keputusan Bupati Siak Nomor 551/HK/KPTS/2016

Tanggal 30 Desember 2016, tentang Pengangkatan Kepala
UPTD Puskesmas Lubuk Dalam Kabupaten Siak

14. Standar Akreditasi Puskesmas, Direktorat Bina Upaya

Kesehatan, Kementerian Kesehatan RI, Tahun 2014

15. Pedoman Penyusunan Dokumentasi Akreditasi Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama, Direktorat Jenderal Bina
Upaya Kesehatan, Direktorat Bina Upaya Kesehatan
Dasar, Tahun 2015.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LUBUK DALAM

TENTANG PEMBENTUKAN TIM RE-AKREDITASI
PUSKESMAS LUBUK DALAM

KESATU : Membentuk Tim Re-akreditasi pada Puskesmas Lubuk Dalam

Kecamatan Lubuk Dalam Kabupaten Siak dengan susunan
keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I (satu)
Keputusan ini, serta menpuyai tugas pokok dan uraian tugas
sebagaimana tercantum dalam Lampiran II ( dua) Keputusan
ini.

KEDUA : Bahwa nama-nama yang tercantum dalam keputusan ini

mempunyai kewajiban melaksanakan tugas dan
tanggungjawabnya dalam tim dan dan bertanggungjawab
langsung kepada Kepala Puskesmas Lubuk Dalam .

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan atau kesalahan dalam keputusan ini, maka akan
dilakukan perbaikan dan perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Lubuk Dalam

Pada tanggal : 07 Nop 2019

Kepala
Puskesmas Lubuk Dalam
 dr. TUTY ERDALINA, M.Kes
Pembina
NIP. 19760131 200604 2 008

LAMPIRAN I : Keputusan Ka. UPTD

Puskesmas Lubuk Dalam

Nomor : ……/PKM.LD-Kpts/2019

Tanggal : 07 Nopember 2019

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM RE-AKREDITASI

PUSKESMAS LUBUK DALAM TAHUN 2019

1. Ketua : dr. TUTY ERDALINA, M.Kes

2. Sekretaris : Ns. VIVI OKTAVIA, S.Kep

3. Pokja I. Penyelenggaraan
Administrasi dan
Manajemen
Ketua Pokja I : ERLANGGA DIAPRANA, SKM
Sekretaris Pokja I : NURMIRA, Amd. Keb
Anggota Pokja I :
1. ASEP SOBARI
2. JOKO ERWANTO, SKM
3. ADI TIAWARMAN, AMK
4. NURMIRA, Amd. Keb
5. WIWIGA IMENGGRI, Am. Keb
6. ABU ANWAR
7. Ns. DINGIN MAYA PUTRI, S.Kep
8. M. ALI FAUZI. S.Kom

4. Pokja II. Penyelenggaraan Upaya

Kesehatan Masyarakat
Ketua Pokja II
Sekretaris Pokja II
Anggota Pokja II
: EMILIYA, SKM
: NOVITA DEWI P, Amd. Gz
:
1. WIWI RAHMAWATI, AMKL
2. ROSLINCE S, S,Tr.Keb
3. IRMAWATI PURBA, Am.Keb
4. SUMINTEN , AMK
5. ELVI NOVRITA S,Tr.Keb.
5. Pokja III. Penyelenggaraan
Pelayanan Klinis/
Upaya Kesehatan
Perorangan
Ketua Pokja III : dr. SEHATE, M.Si
Sekretaris Pokja III : SANTY VERONIKA Br. S, AMK
Anggota Pokja III :
1. dr. M. SYARIF HIDAYAT
2. dr. KHOIROTUNNIDAR
3. drg. SRI MULYATI
4. RENDRA BOY, SKM
5. MASNIAR DAMANIK, Amd. Keb
6. ROSMASA A, Am. Keb

Kepala
Puskesmas Lubuk Dalam

dr. TUTY ERDALINA, M.Kes

Pembina
NIP. 19760131 200604 2 008

LAMPIRAN II : Keputusan Ka. UPTD

Puskesmas Lubuk Dalam

Nomor : ……/PKM.LD-Kpts/2019

Tanggal : 07 Nopember 2019

TUGAS TIM RE-AKREDITASI

PUSKESMAS LUBUK DALAM TAHUN 2019

TUGAS POKOK :
Tugas Pokok Tim Re-akreditasi adalah merencanakan, melaksanakan dan
mengevaluasi peningkatan mutu Puskesmas Lubuk Dalam melalui proses re-
akreditasi puskesmas. Proses re-akreditasi puskesmas merupakan rangkaian
aktivitas terpadu untuk meningkatkan mutu puskesmas berdasarkan
standar re-akreditasi puskesmas yang berlaku yang lebih menekankan
kepada penerapan dokumen Proses dimaksud meliputi diseminasi,
sosialisasi,brainstorming/pendahuluan,penyusunan dokumen, sosialisasi
dokumen, penerapan standar akreditasi, evaluasi kepatuhan terhadap
standar dokumen dan lain-lain yang diperlukan untuk meningkatkan mutu
puskesmas serta menindaklanjuti hasil rekomendasi surveyor pada
akreditasi puskesmas Tahun 2017.

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di puskesmas dapat dibedakan

sebagai berikut :
A. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas :
1. Kebijakan Kepala Puskesmas/ Fasilitas Pelayanan Tingkat Pertama
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman / Manual Mutu
4. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Prosedur Operasional
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
 7. Kerangka Acuan Kegiatan
8. Menindaklanjuti hasil rekomendasi surveyor akreditasi Tahun 2017 bidang
Admen

B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat
3. Standar Prosedur Operasional
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM
5. Kerangka Acuan Kegiatan untuk Tiap-Tiap UKM
6. Menindaklanjuti hasil rekomendasi surveyor akreditasi Tahun 2017 bidang
UKM

C. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis/Upaya Kesehatan Perorangan

1. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis
2. Standar Prosedur Operasional
3. Pedoman pelayanan klinis
4. Kerangka Acuan terkait dengan Program/ Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
5. Menindaklanjuti hasil rekomendasi surveyor akreditasi Tahun 2017 bidang
UKP.

URAIAN TUGAS
Ketua : Mengkoordinasikan tugas tim dalam melaksanakan proses re-
akreditasi puskesmas, menetapkan pembagian tugas Tim serta
menindaklanjuti hasil rekomendasi akreditasi 2017.

Sekretaris : Menyiapkan rencana kegiatan, membuat jadwal, menganalisa

capaian dan mengarsipkan dokumen yang dibutuhkan dalam
melaksanakan proses re-akreditasi bersama Sekretaris Pokja.

Pokja I : Penyelenggaraan Administrasi dan Manajemen

Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses
re-akreditasi pada bagian penyelenggaraan manajemen
puskesmas serta menindaklanjuti hasil rekomendasi akreditasi
2017 bidang Admen.
Sekretaris : Menyiapkan rencana kegiatan, membuat jadwal, menganalisa
capaian dan mengarsipkan dokumen yang dibutuhkan dalam
melaksanakan proses re-akreditasi bidang Admen
Anggota : Melaksanakan tugas yang diberikan oleh Ketua Tim Re-
akreditasi puskesmas.
BAB. I : Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
BAB . II : Kepemimpinan Manajemen Puskesmas (KMP)
BAB . III : Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Pokja II : Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat

Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses
reakreditasi pada bagian penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat
Sekretaris : Mengarsipkan dokumen reakreditasi pada bagian
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat serta
 mengerjakan dokumen master Bab IV, V dan VI dan menindak
lanjuti rekomendasi surveyor akreditasi Tahun 2017 bidang
UKM.
Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar
akreditasi puskesmas pada
BAB. IV : Upaya Kesehatan masyarakat yang berorientasi
sasaran (UKMBS)
BAB. V : Kepemimpinan dan Manajemen Upaya
Kesehatan Masyarakat (KMUKM)
BAB. VI : Sasaran Kerja dan MDGs (SKM)

Pokja III : Penyelenggaraan Pelayanan Klinis/ Upaya Kesehatan

Perorangan
Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses
reakreditasi pada bagian penyelenggaraan pelayanan klinis/
Upaya Kesehatan Perorangan
Sekretaris : Mengarsipkan dokumen reakreditasi pada bagian
penyelenggaraan manajemen puskesmas serta mengerjakan
dokumen master Bab VII, VIII dan IX dan menindak lanjuti
rekomendasi surveyor akreditasi Tahun 2017 bidang UKP.
Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar
akreditasi puskesmas pada
BAB. VII : Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (UKBP)
BAB. VIII : Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
BAB. IX : Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan
Pasien (PMKKP)

Kepala
Puskesmas Lubuk Dalam

dr. TUTY ERDALINA

Penata Tk. I
NIP. 19760131 200604 2 008

LAMPIRAN I : Keputusan Ka. UPTD

Puskesmas Lubuk Dalam

Nomor : ……/PKM.LD-Kpts/2017

Tanggal : 07 Februari 2017

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM RE-AKREDITASI

PUSKESMAS LUBUK DALAM TAHUN 2019
1. Ketua : dr. TUTY ERDALINA, M.Kes

2. Sekretaris : Ns, VIVI OKTAVIA,, S.Kep

3. Pokja I. Penyelenggaraan Administrasi

dan Manajemen

Ketua : ERLANGGA DIAPRANA, SKM

Sekretaris : NURMIRA, Amd. Keb
Anggota :
1. ABU ANWAR
2. JOKO ERWANTO, SKM
3. ADI TIAWARMAN, AMK
4. WIWIGA IMENGGRI, Am. Keb
5. Ns. DINGIN MAYA PUTRI, S.Kep
6. AHMAD SHOLEH
7. ANDRE SETIAWAN
8. SAPRIJAL
9. NANA HERMAWAN
10. MUMUN
11. MIMIN SUMIATI
12. M. ALI FAUZI, S.Kom
4. Pokja II. Penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat
Ketua : EMILIYA, SKM
Sekretaris : NOVITA DEWI P, Amd. Gz
Anggota :
1. WIWI RAHMAWATI, AMKL
2. ROSLINCE S, Amd. Keb
3. IRMAWATI PURBA, Am.Keb
4. SUMINTEN , AMK
5. SUPRIHATIN, Amd. Keb
6. SARMINAH, Amd. Keb
7. DESI LARASATI, Amd. Keb
8. RIYANITA, Amd. Keb
9. LELI WAHYUNI, Amd. Keb
10. EVA MAHARIANI, Amd. Keb
11. BERTHA LINDAWATI, Amd. Keb
12. ELVI NOVRITA, S.Tr. Keb
13. ASWENNY Amd. Keb
5. Pokja III. Penyelenggaraan Pelayanan
Klinis/ Upaya Kesehatan
Perorangan
Ketua : dr. SEHATE, M.Si
Sekretaris : SANTY VERONIKA Br. S, AMK
Anggota :
1. dr. M. SYARIF HIDAYAT
2. dr. KHOIROTUNNIDAR
3. drg. SRI MULYATI
4. ASEP SOBARI
5. RENDRA BOY, SKM
6. MASNIAR DAMANIK, Amd. Keb
7. ROSMASA A, Am. Keb
8. IRA ASNITA, AMK
9. DEVA RIANTI, AMK
10. TITI INDRAWATI, S. Kep
11. MUTIARA TONDANG, AMK
12. LISTARI, Amd. Keb
13. LERISTA EVI, AMK
14. SAPRIANI , AMK
15. DESI WAHYUNINGSIH, Amd. Keb
16. MASNIAR DAMANIK, Amd. Keb
17. NURMALITA, AMK
18. RINA ERISKA S, AMK
19. NURAIBA, AMK
20. SELVI ERIANI, S. Farm. Apt
21. YUSNANI,
22. T. SORAYA SAVIRA
23. FITRIANI , AMF
24. NURHAYATI
25. RISKA WAHYUNI, SKM
26. BAYU SURYANINGSIH, SKM
27. ABDUL AZIS, AMK
28. PUTRI DAMAYANTI, Amd . Keb
29. EDI SURANTA KARO KARO, AMK
30. ASWINA RAMDANIAH, Amd. Keb
31. SUPRIHATIN, Amd. Keb (TBM)