REKOMENDASI IZIN DEPOT AIR

MINUM

PEMERINTAH .…/PKM.LD/Admen/2017 UPTD PUSKESMAS

No. Dokumen : LUBUK DALAM
KABUPATEN
SIAK : 00
No. Revisi
SOP
: 08 Februari 2017
Tanggal Terbit
Halaman : /
KEPALA PUSKESMAS
UPTD
PUSKESMAS dr.TUTY ERDALINA
LUBUK DALAM NIP. 19760131 200604 2 008

1. Pengertian Rekomendasi Izin Depot Air Minum adalah rekomendasi kesehatan yang
dikeluarkan Ka. UPTD Puskesmas Lubuk Dalam yang menyatakan DAM
memenuhi laik syarat kesehatan setelah dilakukan pemeriksaan air(fisik,
kimia dan bakteriologis), pemeriksaan tempat dan lingkungan, dan
ditindaklanjuti dengan izin kesehatan dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Siak
2. Tujuan Sebagai pedoman petugas/Kapus dalam memberikan surat rekomendasi
Izin Depot Air Minum
3. Kebijakan 1. SK Kepala UPTD Puskesmas Lubuk Dalam No 006/PKM.LD-Kpts/
tentang Penetapan SOP Bidang Admen
2. Permenkes RI No. 43 tahun 2014 tentang Sanitasi Depot Air Minum
3. Referensi

4. Langkah- A. PERSIAPAN ALAT

langkah 1. Pena,lembar ceklist persyaratan, agenda surat, form inspeksi

B. PELAKSANAAN
1. Klien melakukan pendaftaran
2. Klien diarahkan ke Ruang Tata Usaha
3. Klien menyerahkan permohonan dan persyaratan
4. Petugas menceklist persyaratan
5. Petugas sanitasi melakukan inspeksi sanitasi kelapangan dan
pengambilan sampel air dan pengiriman sampel
6. Petugas memberikan rekomendasi hasil pemeriksaan sampel
7. Jika Persyaratan telah lengkap diajukan ke meja Kapus
8. Kapus memeriksa / memverifikasi persyaratan
9. Kapus memberi catatan dilembar permohonan yang menyatakan
disetujui atau belum disetujui
10. Petugas TU membuat surat Rekomendasi
11. Surat Rekomendasi ditandatangani Kapus
12. Petugas membuat no. surat dan dan mengagendakan surat keluar.
13. Surat rekomendasi di lampirkan sebagai arsip.
14. Surat diserahkan kepada pemohon.
 REKOMENDASI IZIN DEPOT AIR
MINUM

PEMERINTAH .…/PKM.LD/Admen/2017 UPTD PUSKESMAS

No. Dokumen : LUBUK DALAM
KABUPATEN
SIAK : 00
No. Revisi
SOP
: 08 Februari 2017
Tanggal Terbit
Halaman : /

6. Bagan alir
Klien
Klien melakukan Klien diarahkan
menyerahkan
pendaftaran ke ruang TU
permohonan dan
persyaratan
Persyaratan
diajukan ke Kapus Pet. Membuat
Syarat rekomendasi Petugas
Lengkap hsl inspeksi menceklist
dan pemerik. persyaratan
Kapus sampel
memeriksa
/verifikasi
persyaratan Surat No. Surat,
Ditandatangani diagendakan dan
Kapus arsip
Kapus
menyetuju Petugas membuat
i? rekomendasi Surat diberikan
kpd pemohon

7. Unit terkait 1. Tata Usaha

2. Kapus
3. Pemohon
 REKOMENDASI IZIN DEPOT AIR
MINUM

PEMERINTAH .…/PKM.LD/Admen/2017 UPTD PUSKESMAS

No. Dokumen : LUBUK DALAM
KABUPATEN
SIAK : 00
No. Revisi
SOP
: 08 Februari 2017
Tanggal Terbit
Halaman : /

No. Dokumen : PKM.LD/UKP/

No. Revisi : 00
DAFTAR Tanggal Terbit :

TILIK
EMERINTAH Halaman : / UPTD PUSKESMAS
KABUPATEN SIAK LUBUK DALAM
UPTD PUSKESMAS KEPALA PUSKESMAS
LUBUK DALAM
 No. Dokumen : PKM.LD/UKP/
DAFTAR No. Revisi : 00
Tanggal Terbit :
TILIK
Halaman : /

dr.TUTY ERDALINA
NIP. 19760131 200604 2 008
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah
2. Apakah
3. Apakah
4. Apakah
5. Apakah
6. Apakah
7. Apakah
8. Apakah
9. Apakah
10. Apakah
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.