7. Hal-hal yang -
perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait 1. Desa
2. Pemilik / PengelolaDAM ( Depot Air Minum)
9. Dokumen
terkait
10. Rekam Tanggal Mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
Historis
1 UPTD PUSKESMAS
Perubahan PUSKESMAS RINGINARUM
RINGINARU
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Tidak
No Uraian Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas menentukan lokasi Tempat
DAM ( Depot Air Minum yang akan di awasi
dan dibina?
2 Apakah petugas menyiapkan alat ( sanitarian
kit, form IKL DAM ) dan bahan pemeriksaan
termasuk surat tugas?
3 Apakah petugas mendatangi tempat depot
air minum dan meminta ijin kepada pemilik /
pengelola?
4 Apakah petugas melakukan wawancara
kepada pemilik / pengelola ?”
Jumlah YA
CR = x 100 %
Jumlah Tidak