JUDUL DISESUAIKAN KAK

No. Dok :

No. Revisi :
SOP
Tgl Terbit :

Halaman :

Puskesmas Moh.Jamaludhin,SKM.MM
Sukorejo I NIP : 196507191992011001

1. Pengertian
2. Tujuan

3. Kebijakan
4. Referensi 1.

5. Prosedur 1.
2.

6. Diagram Alir
7. Unit Terkait 1.
2.
3. dst

Rekaman Histori Perubahan

No Yang Diubah Isi Perubahan Tgl.Mulai Diberlakukan

JUDUL DISESUAIKAN KAK

 No. Dok :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tgl Terbit :

Halaman :

Puskesmas Moh.Jamaludhin,SKM.MM
Sukorejo I NIP : 196507191992011001

Unit : .................................................
Nama Petugas : .................................................
Tanggal pelaksanaan : .................................................
NO KEGIATAN YA TIDAK
1
2
3
4
JUMLAH
Compliance Rate (CR) .................................%

Sukorejo, .............................................
...
Petugas / Auditor

.........................................
NIP ..................................