PENILAIAN KINERJA

DAFTAR No. Kode :

TILIK Terbitan :
No.Revisi :
Tgl.Mulai Berlaku :
Halaman :

Pemerintah
Kab. Bintan UPTD Puskesmas
Kuala Sempang

Ditetapkan : Kepala UPTD. Puskesmas

Kuala Sempang

SYAFRIMAN, SKM
NIP. 19720902 199703 1 007

Unit : .....................................................................................................

Nama Petugas : .....................................................................................................

Tanggal Pelaksanaan : .....................................................................................................

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Tim PTP melakukan kompilasi hasil
pencapaian setiap 3 bulaN
2 Apakah Penanggung jawab UKM dan UKP melakukan
pengumpulan data pencapaian dengan
memperhitungkan cakupan hasil (out-put) kegiatan
3 Apakah Penanggung jawab UKM dan UKP melakukan
analisis masalah
4 Apakah Penanggung jawab UKM dan UKP melakukan
identifikasi kendala / hambatan
5 Apakah Penanggung jawab UKM dan UKP melakukan
identifikasi kendala / hambatan Penanggung jawab
UKM dan UKP menyusun rencana pemecahannya
dengan mempertimbangkan kecenderungan timbulnya
masalah ataupun kecenderungan untuk perbaikan
6 Apakah Penanggung jawab UKM dan UKP Melaporkan
hasil ke dinas kesehatan kabupaten

Compliance rate (CR) : ..........................................%

......................................,...............
Pelaksana/Auditor

........................................
NIP : ...............................