FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA

(Form LBKP-1 Puskesmas)

==============================================================================
Puskesmas :................................................
Kecamatan :................................................
Kabupaten/Kota :................................................
Propinsi :................................................
Bulan Pelaporan :................................................

No Uraian Jumlah Ket

1 Pekerja sakit yang dilayani ………
2 Kasus penyakit umum pada pekerja ………
3 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja ………
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja ………
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja ………
6 Jumlah Pos UKK yang dibina ; ………
a.Jumlah Pos UKK Yang Sudah Terbentuk ………
b.Jumlah Pos UKK yang Dibina Pada Bulan Ini ………
c. Jumlah Pos UKK Masyarakat Nelayan .......
d.Jumlah Pos UKK Masyarakat Pekerja Usaha Sektor Informal
Lainnya .......

7 Persentase (%) petugas puskesmas yang menggunakan APD (maske

………

Keterangan :
●       Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan pelaporan Puskesmas
●       Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.
●       Perajin (antara lain : kulit, mebel, aki bekas, alas kaki, makanan) → masuk di DO

Mengetahui ….............,.....................20.....
Pimpinan Puskesmas........................ Pengelola Program Kesehatan Kerja

................................................. .................................................
Nip ........................................... Nip ...........................................
n pelaporan Puskesmas

esehatan Kerja
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
(Form LBKO-1 Puskesmas)
==============================================================================
Puskesmas :................................................
Kecamatan :................................................
Kabupaten/Kota :................................................
Propinsi :................................................
Bulan Pelaporan :................................................

No Uraian Jumlah Ket

1 Pendataan Kelompok olahraga Kelompok
a. Kelompok/ Kelas Ibu Hamil
b. Kelompok Sekolah melalui UKS
c. Kelompok Jemaah Haji
d. Kelompok Pekerjaan
e. Kelompok Lanjut Usia
f. Kelompok Olahraga Lainnya
2 Pembinaan Kelompok Olahraga Kelompok
a. Pemeriksaan Kesehatan
b. Penyuluhan Kesehatan
3 Pelayanan Kesehatan Olahraga Kelompok
a. Konsultasi / Konseling Kesehatan Olahraga
b. Pengukuran Kebugaran Jasmani
c. Penanganan Cidera Olahraga Akut
d. Pelayanan kesehatan pada Event Olahraga

Mengetahui ….............,.....................20.....
Pimpinan Puskesmas........................ Pengelola Program Kesehatan Kerja

................................................. .................................................
Nip ........................................... Nip ...........................................
LAPORAN PERUSAHAAN YANG TELAH DIBINA GERAKAN PEKERJA PEREMPUAN SEHAT PRODUKTIF (GP2SP)
================== ============= ============= =========================================================
Puskesmas :................................................
Kecamatan :................................................
Kabupaten/Kota :................................................
Propinsi :................................................
Bulan Pelaporan :................................................

No Kegiatan GP2SP yang Telah dilaks

Jumlah Perusahaan
dengan cekl

Jumlah Jumlah
Perusahaan Alamat Jenis Jumlah Pekerja
Jumlah Total yang Telah Perusahaan Usaha Pekerja Perempua
n KESPRO RUANG ASI
Perusahaan dibina
menggunakan
GP2SP

Mengetahui ….............,.....................2
Pimpinan Puskesmas........................ Pengelola Program Keseh

................................................. ........................................
Nip ........................................... Nip .................................
==========================================

n GP2SP yang Telah dilaksanakan Perusahaan (diisi

dengan ceklist)

PEMERIKSAAN PENGENDALIAN
KESEHATAN PENYAKIT MENULAR
PEKERJA & TIDAK MENULAR

….............,.....................20.....
Pengelola Program Kesehatan Kerja

.................................................
Nip ...........................................
LAPORAN POS UPAYA KESEHATAN KERJA (UKK)
============== ========= ========= ======================================================================
Puskesmas :................................................
Kecamatan :................................................
Kabupaten/Kota :................................................
Propinsi :................................................
Bulan Pelaporan :................................................

Nama POS JENIS

ALAMAT JUMLAH JUMLAH TAHUN
NO UKK USAHA
PEKERJA KADER DIBENTUK

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas........................

.................................................
Nip ...........................................
=============================================================

PPI / TPI
TINGKAT PERKEMBANGAN POS UKK (PRATAMA,
(ISI DGN
MADYA, PURNAMA, MANDIRI)
CEKLIST)

….............,.....................20.....
Pengelola Program Kesehatan Kerja

.................................................
Nip ...........................................