KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
UNTUK PENERBITAN SERTIFIKAT KEPESERTAAN JKN KIS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :......................................................................................................
Jabatan :......................................................................................................
Nama Badan Usaha :......................................................................................................
Alamat :......................................................................................................
No. Kontak :......................................................................................................
Kode Badan Usaha :......................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sudah mendaftarkan seluruh karyawan dan anggota keluarga dari

PT ............................................................... menjadi peserta Program JKN KIS dengan
rincian kepesertaan per bulan .....................tahun.............sebagai berikut :

No Data Badan usaha Jiwa Peserta Terdaftar pada Jiwa

Program JKN KIS
1 Jumlah Karyawan Jumlah Karyawan
2 Jumlah Anggota Keluarga Jumlah Anggota Keluarga
3 Total Total

2. Sudah melakukan pembayaran iuran JKN KIS sampai dengan

bulan..............................dan tidak terdapat tunggakan iuran.
3. Sudah memberikan data gaji karyawan sesuai dengan data gaji yang sebenarnya kepada
BPJS Kesehatan dimana dasar pemotongan iuran sudah sesuai dengan ketentuan
regulasi yang berlaku yaitu terdiri atas komponen : gaji pokok dan tunjangan tetap.
4. Tidak mempunyai tunggakan iuran atas peserta perorangan atau mandiri yang menjadi
peserta di PT.........................................................
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan oleh tim pemeriksa kepatuhan BPJS Kesehatan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

.............................,......,.......,........
Disetujui untuk diproses Pimpinan Badan Usaha
dengan terlebih dahulu dilakukan Pemeriksaan
Kepatuhan
Kepala Cabang BPJS Kesehatan
Materai

............................................................... ....................................................