Nomor : Tangerang, 2020

Lampiran :
Perihal : Surat PermohonanPenerbitanSertifikat
Kepesertaan JKN-KIS

Yth. Kepala Kantor Cabang

BPJS Kesehatan
di
Tangerang

Bersama ini kami mohon bantuan BPJS Kesehatan untuk dapat menerbitkan sertifikat
keikutsertaan PT. Mitraprima Karya Mandiri menjadi peserta JKN-KIS.
Berikut kami lampirkan Surat Pernyataan sebagai dasar pertimbangan penerbitan Sertifikat
Kepesertaan JKN-KIS.

Demikian kami sampaikan, atasperhatian dan kerjasama yang baik kami

ucapkanterimakasih.

Pimpinan Badan Usaha

PT. MITRAPRIMA KARYA MANDIRI

H. SOEHODO KISMO SARJONO, S.H.

DIREKTUR UTAMA
 SURAT PERNYATAAN
UNTUK PENERBITAN SERTIFIKAT KEPESERTAAN JKN-KIS

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama :……………………………………………………………
Jabatan :…………………………………………………………….
Nama Badan Usaha :……………………………………………………………..
Alamat :…………………………………………………………….
No. Kontak :…………………………………………………………….
Kode Badan Usaha :…………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sudah mendaftarkan karyawan dan anggota keluarga dari PT. Mitraprima Karya Mandiri
menjadi peserta Program JKN-KIS dengan rincian kepesertaan per bulan
…………………….tahun……………………… sebagai berikut :
No Data Badan Usaha Jiwa PesertaTerdaftar JKN-KIS Jiwa
1 JumlahKaryawan JumlahKaryawan
2 JumlahAnggotaKeluarga JumlahAnggotaKeluarga
3 Total Total

2. Sudah melakukan pembayaran iuran JKN-KIS sampai bulan………………………….. dan

tidak terdapat tunggakan iuran.
3. Sudah memberikan data gaji karyawan sesuai data gaji yang sebenarnya kepada BPJS
Kesehatan dimana dasar pemotongan iuran sudah sesuai dengan ketentuan regulasi
yang berlaku yaitu terdiri atas komponen: Gaji pokok dan Tunjangan tetap.
4. Tidak mempunyai tunggakan iuran atas peserta perorangan/mandiri yang menjadi
peserta di PT. Mitraprima Karya Mandiri
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan oleh Tim Pemeriksa Kepatuhan BPJS
Kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung
jawabkan.

Tangerang, ……………..2023 Tangerang, ……………..2023

Disetujui untuk diproses dengan terlebih
dahulu dilakukan Pemeriksaan Kepatuhan Pimpinan Badan Usaha
Kepala BPJS Kesehatan
Cabang Tangerang MATERAI
10000
Ratih Trinastiti Dewayani …………………………