SURAT KUASA PEMOTONGAN GAJI DAN PENDAFTARAN

ANGGOTA KELUARGA TAMBAHAN PPU PN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ...............................................

NIP : ...............................................

Nomor Kartu JKN-KIS/

BPJS Kesehatan/Askes : ...............................................

Jabatan : ...............................................

Unit Kerja : ...............................................

dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama Lengkap : ...............................................

NIP : ...............................................

Jabatan : Bendahara

Unit Kerja : ...............................................

untuk memotong gaji saya setiap bulannya sebesar 1% bagi masing-masing anggota keluarga
tambahan (Orang Tua/Mertua/Anak ke 4 dst) yang saya daftarkan dalam Kepesertaan JKN-KIS
guna disetorkan sebagai pembayaran iuran, dengan rincian sebagai berikut:

Nomor Kartu
Status JKN-
(Orang NOMOR KIS/BPJS
No Nama Tua/Mertua/ NIK KARTU Kesehatan
Anak ke 4 KELUARGA (Jika telah
dst) menjadi
peserta)
1

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang diberi kuasa, Yang memberi kuasa,

Materai Rp 6.000

............................. ..................................

NIP. NIP.

Mengetahui,
Petugas BPJS Kesehatan

....................................