SURAT PERNYATAAN PEMBERLAKUAN TANDA TANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Alamat :
KTP/SIM :
Jabatan :
2. Nama :
Alamat :
KTP/SIM :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan bahwa tanda tangan yang berlaku untuk rekening ........... atas nama .............. no
rekening ................... pada PT. Bank Pembangunan Daerah Bali Kantor Cabang Utama Denpasar adalah tanda
tangan harus berdua dan menggunakan stempel terhitung mulai tanggal ..........................
Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Kami
membebaskan pihak PT. Bank BPD Bali dan/atau karyawan dari segala tuntutan dan/atau gugatan yang
mungkin timbul dikemudian hari akibat penerbitan surat pernyataan ini.

Denpasar, ............

Yang Membuat Pernyataan,