SURAT PERNYATAAN PELIMPAHAN

ATAS HAK PEMINDAHAN KARTU ANGGOTA KOPERASI

HANTAN TIRING DESA RUBUNG BUYUNG

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Empat Pebruari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas , (24-02-2017)
masing-masing yang bertanda tangan dibawah ini adalah :

Nama : Rosala Devy

Alamat : Jl, Bukit Raya No I A. Rt. 002. Rw. 001 Kel, Baamang Barat
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
No KARTU YANG DIJUAL : 133

Dalam hal ini disebut sebagai pihak pertama (Penjual)

Nama : Raras Rinda Rahayu

Alamat : Seraten
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No KARTU PEMILIK : 133

Dalam hal ini disebut pihak kedua, (Pembeli)

Pada prinshipnya pihak pertama dan pihak ke dua telah sepakat membuat surat pernyataan pelimpahan
atas hak kepemilikan kartu anggota plasma pola kemitraan Koperasi Hantan Tiring PT. TASK II, dengan
ketentuan sebagai berikut :

1) Pihak Pertama sepakat melepas kartu anggota Plasma dengan NOMOR 133 kepada pihak ke dua.
2) Pihak kedua menerima serta bertanggung jawab sepenuhnya memiliki Kartu anggota yang di
serahkan oleh Pihak Pertama.
3) Harga yang sudah disepakati oleh kedua belah pihak adalah negoisasi secara musyawarah dan
tidak ditentukan didalam surat perjanjian ini, berdasarkan harga kesepakatan secara pribadi.
4) Pelepasan atau ganti rugi Kartu Anggota ini harus di ketahui letak lokasi dan di setujui oleh Ketua
Koperasi Plasma Hantan Tiring secara syah dan legal.
5) Kartu Anggota ini disimpan sebagai bukti yang syah dan dilampirkan surat pernyataan
pelimpahan yang disetujui oleh ketua koperasi plasma HANTAN TIRING.
Demikian surat pernyataan pelepasan kartu anggota ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak lain.
Sampit, 24 Pebruari 2017
Pihak Kedua Mengatuhi Pihak Pertama
(Pembeli Kartu Anggota) Ketua Koperasi Hantan Tiring (Pemilik Kartu
Anggota)

RARAS RINDA RAHAYU ROSALA DEVY

KARDONO

Saksi Pengawas Saksi Pembeli

LUJI DEWAR H. ACHMAD TARMIJI

 SURAT PERNYATAAN PELIMPAHAN
ATAS HAK PEMINDAHAN KARTU ANGGOTA KOPERASI
HANTAN TIRING DESA RUBUNG BUYUNG

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Empat Pebruari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas , (24-02-2017)
masing-masing yang bertanda tangan dibawah ini adalah :

Nama : Rodi Dewar

Alamat : Jl,Cilik Riwut Ds Rubung Buyung Rt 004 Rw 002
Jenis Kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
No KARTU YANG DIJUAL : 015 - 023

Dalam hal ini disebut sebagai pihak pertama (Penjual)

Nama : H.Acmad Tarmiji

Alamat : Ds, Jaya Karet Samuda Rt, 004. Rw 002 Kec, Mentaya Hilir Selatan
Jenis Kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wira swasta
No KARTU PEMILIK : 015 - 023

Dalam hal ini disebut pihak kedua, (Pembeli)

Pada prinshipnya pihak pertama dan pihak ke dua telah sepakat membuat surat pernyataan pelimpahan
atas hak kepemilikan kartu anggota plasma pola kemitraan Koperasi Hantan Tiring PT. TASK II, dengan
ketentuan sebagai berikut :

1) Pihak Pertama sepakat melepas kartu anggota Plasma kepada pihak ke dua.
2) Pihak kedua menerima serta bertanggung jawab sepenuhnya memiliki Kartu anggota yang di
serahkan oleh Pihak Pertama.
3) Harga yang sudah disepakati oleh kedua belah pihak adalah negoisasi secara musyawarah dan
tidak ditentukan didalam surat perjanjian ini, berdasarkan harga kesepakatan secara pribadi.
4) Pelepasan atau ganti rugi Kartu Anggota ini harus di ketahui letak lokasi dan di setujui oleh Ketua
Koperasi Plasma Hantan Tiring secara syah dan legal.
5) Kartu Anggota ini disimpan sebagai bukti yang syah dan dilampirkan surat pernyataan
pelimpahan yang disetujui oleh ketua koperasi plasma HANTAN TIRING.
Demikian surat pernyataan pelepasan kartu anggota ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak lain.
Sampit, 24 Pebruari 2017
Pihak Kedua Mengatuhi
Pihak Pertama
(Pembeli Kartu Anggota) Ketua Koperasi Hantan Tiring (Pemilik
Kartu Anggota)

H. ACMAD TARMIJI
RODI DEWAR
KARDONO
Saksi Pengawas Saksi Pembeli
1. Rasyid Mahmudin.HD
(.)
 2. Ernawati (..
....)
LUJI DEWAR

SURAT PERNYATAAN PELIMPAHAN

ATAS HAK PEMINDAHAN KARTU ANGGOTA KOPERASI
HANTAN TIRING DESA RUBUNG BUYUNG

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Empat Pebruari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas , (24-02-2017)
masing-masing yang bertanda tangan dibawah ini adalah :

Nama : Rodi Dewar

Alamat : Jl,Cilik Riwut Ds Rubung Buyung Rt 004 Rw 002
Jenis Kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
No KARTU YANG DIJUAL : 015 - 023

Dalam hal ini disebut sebagai pihak pertama (Penjual)

Nama : H.Acmad Tarmiji

Alamat : Ds, Jaya Karet Samuda Rt, 004. Rw 002 Kec, Mentaya Hilir Selatan
Jenis Kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wira swasta
No KARTU PEMILIK : 015 - 023

Dalam hal ini disebut pihak kedua, (Pembeli)

Pada prinshipnya pihak pertama dan pihak ke dua telah sepakat membuat surat pernyataan pelimpahan
atas hak kepemilikan kartu anggota plasma pola kemitraan Koperasi Hantan Tiring PT. TASK II, dengan
ketentuan sebagai berikut :

6) Pihak Pertama sepakat melepas kartu anggota Plasma kepada pihak ke dua.
7) Pihak kedua menerima serta bertanggung jawab sepenuhnya memiliki Kartu anggota yang di
serahkan oleh Pihak Pertama.
8) Harga yang sudah disepakati oleh kedua belah pihak adalah negoisasi secara musyawarah dan
tidak ditentukan didalam surat perjanjian ini, berdasarkan harga kesepakatan secara pribadi.
9) Pelepasan atau ganti rugi Kartu Anggota ini harus di ketahui letak lokasi dan di setujui oleh Ketua
Koperasi Plasma Hantan Tiring secara syah dan legal.
10) Kartu Anggota ini disimpan sebagai bukti yang syah dan dilampirkan surat pernyataan
pelimpahan yang disetujui oleh ketua koperasi plasma HANTAN TIRING.
Demikian surat pernyataan pelepasan kartu anggota ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak lain.
Sampit, 24 Pebruari 2017
Pihak Kedua Mengatuhi
Pihak Pertama
(Pembeli Kartu Anggota) Ketua Koperasi Hantan Tiring (Pemilik
Kartu Anggota)

H. ACMAD TARMIJI
RODI DEWAR
KARDONO
Saksi Pengawas Saksi Pembeli
3. Rasyid Mahmudin.HD
(.)

4. Ernawati (..
....)
LUJI DEWAR