Lampiran : 1 (satu) berkas

SURAT TUNTUTAN KLAIM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NamaLengkap : FATMAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ Tanggal Lahir : BIMA, 07 Desember 1960
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Rt 02 Rw 01 Dusun Uma Kopang Desa Uma Beringin
Kecamatan Unter Iwes Kabupaten Sumbawa

Mengajukan tuntutan bayaran klaim asuransi kepada Asuransi JASINDO atas musibah kematian
yang menimpa Suami saya pada tanggal 27 Maret 2018 pukul 04.30 Wita dini hari di rumah Rt
02 Rw 01 Dusun Uma Kopang Desa Uma Beringin Kecamatan Unter Iwes Kabupaten Sumbawa.
Bersama ini terlampir form klaim asuransi ( Meninggal Dunia Di Rumah ).

Demikian kami sampaikan. Atas perhatian dan kerja sama Bapak/ Ibu, kami sampaikan terima
kasih.
Sumbawa, 19 Mei 2018
Hormat kami,

FATMAH