IKATAN BIDAN INDONESIA

Bd. AGUSTINA KEMBONG Amd.Keb

Cipinang Lontar II, Gg. Subuh – Jakarta Timur
HP : 0823 0711 9085

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NO :............./.............../.................

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Profesi : Bidan
Nama : Agustina Kembong
Menerangkan bahwa kami telah menolong persalinan/rawat bayi :

Nama Bayi :
Jenis Kelamin :
Anak dari Ibu :
Alamat Rumah :

Pekerjaan :
Dan Ayah :
Alamat Rumah :

Pekerjaan :
Kelahiran ditolong pada : a. Hari :
b. Tanggal :
c. Jam WIB
Kelahiran Ke :
Berat badan : gram
Panjang Badan : cm

Jakarta,

(Agustina kembong)
 IKATAN BIDAN INDONESIA
Bd. AGUSTINA KEMBONG Amd.Keb
Cipinang Lontar II, Gg. Subuh – Jakarta Timur
HP : 0823 0711 9085

Sidik kaki kiri bayi Sidik kaki kanan bayi

Sidik jari kiri ibu Sidik jari kanan ibu

Jakarta,

(Agustina kembong)