Anda di halaman 1dari 1

MARKAS ANAK CABANG KEDOKANBUNDER

KOMANDO PEJUANG MERAH PUTIH

LSM KPMP
Sekretariat : Dusun Timur RT. 023 RW 010 Desa Cangkingan Kec. Kedokanbunder Kab. Indramayu
Kode Pos 45283 No.HP : 089-668-898-354

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: MADINAH

Alamat

: Dusun Timur RT.023 RW.010 Desa Cangkingan


Kec. Kedokanbunder - Kab. Indramayu

Selanjutnya disebut sebagai Pihak ke 1 (satu)


Dengan ini saya memberikan Kuasa kepada :
Nama

: UKRODI ASMADI

Alamat

: Dusun Timur RT.023 RW.010 Desa Cangkingan


Kec. Kedokanbunder - Kab. Indramayu

Selanjutnya yang disebut pihak pemberi kuasa orang yang mempunyai tanah sawah/
penggarap yang terkena titik sumur pengeboran sismic yang sudah dipasang dinamit.
Saya atas anama Pemilik/Penggarap tanah sawah menguasakan sepenuhnya kepada
LSM KPMP (Lembaga Swadaya Masyarakat Komando Pejuang Merah Putih) untuk
permasalahan program sismic yang selama ini melakukan kegiatan tanpa ada ijin terhadap
saya sebagai Pemilik/Penggarap tanah sawah yang kena titik sumur bor/dinamit.

Indramayu, 28 Maret 2016


Yang diberi Kuasa,

Yang memberi Kuasa,

Ketua LSM KPMP Marcab Indramayu

UKRODI ASMADI

M AD I N AH

Anda mungkin juga menyukai