FORMULIR PENDIRIAN CV

A. Nama CV :
1. ....................................................... Singkatannya : .....................
2. ....................................................... Singkatannya : .....................
Syarat :
a. Menggunakan huruf latin & minimal terdiri dari 3 (tiga) kata
b. Terdiri dari rangkaian huruf yang membentuk kata & tidak menggunakan angka dan tanda baca
c. Tidak bertentangan dengan ketertiban umum dan/atau kesusilaan
d. Tidak mempunyai arti sebagai CV atau memiliki arti yang sama dengan CV, badan hukum, persekutuan
perdata, atau entitas lain yang bukan merupakan kewenangan Menteri untuk mengesahkan

B. PESERO AKTIF (DIREKTUR), PESERO PASIF (KOMANDITER) :(Minimal 2 Orang)

NAMA No.Telp&/ Email
 Direktur :...................................................... Telp :......................................
Email: ……………………….....
 Komanditer :...................................................... Telp :......................................
Email: ……………………….....
……………… : ...................................................... Telp :......................................
Email: ……………………….....

C. JenisKegiatan: ---------------------(atau bias juga disesuaikan dengan angka KODE KBLI 2017)
AngkaKodeKBLI 2017 yang akantercantum di NIB (NomorIndukBerusaha) harus 5 (lima) digit
:
1...................2...................3...................4...................5.....................6.................
7...................8...................9...................10...................11....................12................
13..................14.................15.................16...................17...................18...............
19...................20...............
Website untuk melihat KODE KBLI 2017: https://oss.go.id/portal/referensi/content/list_kbli

D. Alamat/Domisili (untuk menentukan Kedudukan):

Jalan : ........................................................................................................................
RT/RW : ................................................. KodePos : ……………………………….
Kelurahan : ................................................. Kecamatan : ………………………………..
Kota/Kab : ................................................. Provinsi : ………………………………..

E. NomorTelepon& E-Mail CV:

 Telepon : ...................................................................
 E-Mail &Password sementara : ...................................................................

Persyaratan: Tanda Tangan :

1. KTPdanNPWP Direktur, Komanditer(minimal 2 orang)
2. Kartu Keluarga Direktur, Komanditer (minimal 2 orang)
3. Cap Stempel(setelah Nama disetujui oleh Kemenkumham)
4. Surat Keterangan Domisili CV dari Desa(setelah Nama disetujui oleh Kemenkumham)
 Kami selaku Pendiri bertanggungjawab apabila ternyata Kegiatandan atauKode KBLI yang kami pilihini
tidak sesuai dengan persyaratan di instansi Perizinan terkait dengan kegiatan kami. (...........................)
 Formulir Data CV untuk mengisi Sistem Online di OSS
Nomor Induk Berusaha (NIB) & Perizinan

A. Nomor Telepon & Email CV :

 Telepon : .................................................
 Email : .................................................
 Password Email (sementara) : .................................................

B. Nama Kegiatan : (Sesuai KBLI yang dipilih)

KBLI Jenis Produk / JasaRencana Kapasitas (per Tahun)Satuan

1. ............. .......................................................... ............... ........

2. ............. .......................................................... ............... ........
3. ............. .......................................................... ............... ........
4. ............. .......................................................... ............... ........
5. ............. .......................................................... ............... ........
6. ............. .......................................................... ............... ........
7. ............. .......................................................... ............... ........
8. ............. .......................................................... ............... ........
9. ............. .......................................................... ............... ........

C. Data KegiatanYayasan :

 Apakah status usaha Proyek anda = Baru / Lama

 Luastanah yang akandigunakanuntukkegiatanusaha = ........ m2
 TenagaKerja Indonesia ( Laki-laki ) = ........ Orang
 TenagaKerja Indonesia ( Perempuan ) = ........ Orang
 Tenaga Kerja Asing = ........ Orang
 Pilih Status Bangunan Usaha = Sewa / Bukan Sewa
*) JikaBukan Sewa dimohon lampirkan fotokopi IMB

D. Data NilaiInvestasi :
*) Jikaproyekinimerupakanproyekbaru, maka data iniadalah data rencana
*) Jikaproyekinimerupakanproyek yang sudahberjalan, maka data iniadalah data nilaiinvestasi

 Bangunan / Gedung = Rp. ..............................

 MesinPeralatanDalamNegeri
 MesinPeralatanImpor
 PembeliandanPematangan Tanah
 Investasi Lain – Lain
 Total Modal Tetap
 Modal Kerja 3 Bulanan
 JumlahNilaiInvestasi
= Rp. ..............................
= Rp. ..............................
= Rp. ..............................
= Rp. ..............................
______________________ +
= Rp. ..............................
= Rp. ..............................
______________________ +
= Rp. ..............................

E. Nama Penanggungjawab CV :.......................................................

*Apabila ada hal yang ingin ditanyakan, silahkan hubungi kami di Nomor081 235 322 322