SURAT PERNYATAAN

Bahwa yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
No. KTP :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1) Saya mengakui dengan sebenarnya, secara sadar dan sengaja telah menggunakan uang
perusahaan PT. K33 Distribusi Cabang Purwodadi, yang saya gunakan untuk keperluan
pribadi, yaitu sebesar Rp 6.123.739,- (Enam Juta Seratus Dua Puluh Tiga Ribu Tujuh
Ratus Tiga Puluh Sembilan Rupiah). Adapun rincian terlampir.
2) Nilai nominal tersebut belum final , ada kemungkinan bertambah/berkurang, karena
masih dalam penelusuran lebih lanjut oleh Tim Audit Internal PT. K33 Distribusi maupun
tim Cabang Purwodadi untuk verifikasi keseluruhan faktur yang masih menjadi
outstanding di cabang.
3) Atas perbuatan yang telah saya lakukan tersebut diatas. Dengan ini saya bersedia
bertanggung jawab penuh dan sanggup untuk menyelesaikan/mengembalikan uang
perusahaan maksimal sampai dengan tanggal ………………………. 2021.
4) Guna menjamin terlaksananya penyelesaian tanggung jawab tersebut dengan ini saya
bersedia dengan sukarela memberikan jaminan berupa :
- Serifikat Hak Milik No. ………, atas nama ……………...……., luas ..….…..., yang
berlokasi di ……………..……..………………………………………….…... Dan
akan saya serahkan pada tanggal …………………………;
- Serifikat Hak Milik No. ………, atas nama ……………...……., luas ..….…..., yang
berlokasi di ……………..……..………………………………………….…... Dan
akan saya serahkan pada tanggal …………………………;
- Serifikat Hak Milik No. ………, atas nama ……………...……., luas ..….…..., yang
berlokasi di ……………..……..………………………………………….…... Dan
akan saya serahkan pada tanggal …………………………;
5) Apabila ternyata saya tidak menepati janji sebagaimana yang saya sebutkan diatas, maka
saya bersedia menerima segala bentuk konsekuensi atas tindakan yang akan
dilakukan/diambil oleh Management PT. K33 Distribusi dan saya tidak akan melakukan
perlawanan dalam bentuk apapun. Serta saya bersedia apabila akan diproses lebih lanjut
sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.
 Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan
sadar sehat jasmani rohani dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Purwodadi,……………………. 2021
Yang Menyatakan, Saksi-Saksi,

(……………………………) (……………………….) (……………………)