Perihal : PERMOHONAN PEMBATALAN

PEMBERANGKATAN HAJI

Kepada,
Yth. Kepala Kantor Kementrian Agama Kab.Batang
di
Batang

Dengan ini kami beritahukan dengan hormat bahwa :

Nama : Amat Marzuki
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Batang, 3 juli 1965
Nomor PORSI : 11 00877 195
Nomor SPPH : 110016072
Alamat : Desa Sidorejo Rt 13/Rw 04 kec.Warungasem kab.Batang
No Hp :
Telah meninggal pada :
Hari : Senin
Tanggal : 11 Desember 2017
Tempat Meninggal : Sidorejo

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami atas nama ahli waris dari almarhum
Amat Marzuki mohon agar keberangkatan haji untuk beliau dapat dibatalkan.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan serta kebijaksanaan kami
sampaikan banyak terimakasih.

Batang, 24 April 2018

Hormat kami,

ROKHAYATI
 SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK
Yang bertanda
Nama : Rokhayati
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Batang, 25 Desember 1981
Status dalam keluarga : Istri
Dengan ini menyatakan :
a. Bertanggungjawab sepenuhnya untuk mencairkan dana pembatalan jamaah haji
atas nama
Nama : Amat Marzuki
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Batang, 3 juli 1965
Nomor PORSI : 11 00877 195
Nomor SPPH : 110016072
Nomor REG : 73953
Alamat : Sidorejo, Rt 13/Rw 04 , Kec.Warungasem,Kab.Batang
No Hp : 082328796945
b. Bertanggungjawab akan memberikan dana tgersebut kepada yang berhak/ahli waris
c. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait
pencairan dana pembatalan jamaah haji ini, maka saya siap untuk bertanggung
jawab.
Demikian pernyataan kesanggupan dan tanggung jawab mutlak ini dibuat dengan
kesadaran dan penuh tanggung jawab.

Batang, 24 April 2018

Hormat Kami,

ROKHAYATI
 SURAT KUASA PENUNJUKAN AHLI WARIS

Yang bertanda
Nama : Rokhayati
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Batang, 25 Desember 1981
Status dalam keluarga : Istri
Dengan ini menunjukkan dan memberi kuasa sepenuhnya kepada :
Nama : Rokhayati
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Batang, 25 Desember 1981
Status dalam keluarga : Istri
Nomor Hp : 085866932314
Untuk mengurus pembatalan pemberangkatan calon jamaah haji dan yang
bersangkutan diberikan hak untuk menandatangani dan menerima pengambilan hak-
hak almarhum.

Ahli Waris Almarhum

ROKHAYATI

Mengetahui,

Kepala Desa Sidorejo

.........................
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DESA SIDOREJO
KECAMATAN WARUNGASEM
Alamat : Jl. Raya Sidorejo – Warungasem 51252

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Sidorejo Kecamatan Warungasem
Kabupaten Batang:
Nama : Amat Marzuki
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Batang, 3 juli 1965
Nomor PORSI : 1100877195
Nomor SPPH : 110016072
Alamat : Desa Sidorejo Rt 13/Rw 04 kec.Warungasem kab.Batang
Orang tersebut diatas telah meninggal dunia pada hari senin, 11 Desember 2017
dikarenakan sakit. Adapun ahli warisnya adalah :
Nama : Rokhayati
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Batang, 25 Desember 1981
Status dalam keluarga : Istri almarhum
No Hp : 082328796945

Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagai mana mestinya.
Batang, 24 April 2018
Mengetahui,

Kepala Desa Sidorejo

.........................