52209

E-mail : sekretariat@bulog.co.
Lampiran 1.
Tanggal : …………

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGGANTIAN KPM BANTUAN BERAS PERLINDUNGAN SOSIAL
PROVINSI BANTEN TAHUN 2023

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
No. HP :
Jabatan :
Instansi :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Saya bertanggungjawab terhadap perubahan/penggantian KPM penerima Bantuan Beras
Perlindungan Sosial Tahun 2023 dari Pemerintah Provinsi Banten di wilayah
Kelurahan/Desa…………………………...Kecamatan…………………….. Kabupaten/Kota
……………………….. Provinsi ……………………. sebanyak ………KPM sebagai berikut :
No Nama KPM Yang Alamat Nama KPM Alamat
Tidak Ditemukan Pengganti

Selanjutnya kepada KPM pengganti disiapkan Daftar Tanda Terima sebagaimana

terlampir.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

…………………., ……………… 2023
Saksi, Yang membuat pernyataan
(Tanda Tangan dan Stempel) (tanda tangan)

Kasi Kesos Kelurahan Lurah

Lampiran 2.
Tanggal : …………….

DAFTAR TANDA TERIMA BANTUAN BERAS PERLINDUNGAN SOSIAL

PROVINSI BANTEN TAHUN 2023
KPM PENGGANTI

Provinsi :……………………………………………………………………………………………
Kabupaten/Kota : ….……………………………………………………………………………………….
Kecamatan : ….……………………………………………………………………………………….
Desa/Kelurahan : ….……………………………………………………………………………………….

Kami yg bertanda tangan di bawah ini adalah sebagai KPM Pengganti yg ditunjuk oleh ..... (pendamping)
dan disaksikan oleh ... (aparat) menyatakan dengan sebenar-benarnya nya bahwa kami telah menerima
beras dengan kondisi kualitas dan jumlah sebagai berikut:

Nama KPM KPM Pengganti Sebab Kualitas Tanda

No Tangan KPM
Penggantian Beras*)
Pengganti
Nama Alamat
1 Baik / tidak Baik

2 Baik / tidak Baik

3 Baik / tidak Baik

dst.
Jumlah
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

....…………., …….………. 2023

Mengetahui
Kasi Kesos

(Tanda Tangan dan Stempel)

(Nama Jelas)

Catatan:
*) Coret salah satu
Alasan penggantian antara lain:
- KPM Meninggal tidak ada anggota keluarga lain
- KPM Pindah alamat dan tidak ditemukan
- KPM adalah orang yang sama namun Nama pada
Data berbeda
- KPM Pengganti adalah KPM dengan risiko sosial yang layak menerima bantuan sosial