BERITA ACARA

ACARA HASIL PENGHITUNGAN SURAT UNDANGAN

DAN SURAT SUARA DALAM KEADAAN TERTUTUP
PADA PEMILIHAN KEPALA DESA TIDU KEC. POHJENTREK KAB. PASURUAN

Pada hari ini Sabtu tanggal 23 Nopember 2019 mulai pukul 07.00 Wib. s/d pukul 14.00 WIB,
bertempat di Balai Desa ....... Kecamatan Pohjentrek telah dilaksanakan Pemungutan Suara Pemilihan
Kepala Desa .......... Kecamatan Pohjentrek Kabupaten Pasuruan.
Hadir dalam Pemungutan Suara tersebut antara lain : semua calon Kepala Desa beserta saksi,
pemilih yang menggunakan hak pilihnya, Panitia Pencalonan dan Pemilihan Kepala Desa, Pimpinan dan
Anggota BPD, Perangkat Desa, Tim Fasilitator Kecamatan, dan undangan lainnya.
Sebelum proses pemungutan berlangsung dilaksanakan pemeriksaan Kotak suara yang dilaksanakan
oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, Calon Kepala Desa beserta saksi, dan BPD didapat hal hal sebagai
berikut :
Kotak Suara dalam kondisi tertutup dan tersegel. Setelah Kotak suara dibuka didapat :
- Kotak Dusun ..... : a. Jumlah surat suara : .................
b. Alat Coblos : .................
c. Papan Plano : .................
d. Rekap hasil penghitungan : .................
- Kotak Dusun ..... : a. Jumlah surat suara : .................
b. Alat Coblos : .................
c. Papan Plano : .................
d. Rekap hasil penghitungan : .................
Setelah dilaksanakan penutupan pemungutan suara pada pukul 14.00 Wib, didapat hal-hal sebagai berikut :
Jumlah Undangan yang diedarkan berdasarkan DPT : .......................
Jumlah Undangan yang diterima Panitia : .......................
Jumlah Surat suara yang ada : .......................
Jumlah Surat suara yang digunakan : .......................
Jumlah Surat suara yang rusak : .......................
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani bersama dengan penuh
rasa tanggungjawab dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tidu, 23 Nopember 2019

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................

1. M. IWAN ............... Calon Kepala Desa

2. .............. ............... 1. .............. ...............

3. .............. ............... 2. .............. ...............

4. .............. ............... 3. .............. ...............

5. .............. ............... 4. .............. ...............

6. .............. ...............

7. .............. ...............

8. .............. ............... Saksi Calon Kepala Desa

9. .............. ............... 1. Saksi Calon 1

10. .............. ............... (...nama......) ...............

11. .............. ............... 2. Saksi Calon 2

12. .............. ............... (...nama......) ...............

13. .............. ............... 3. Saksi Calon 3

14. .............. ............... (...nama......) ...............

15. .............. ............... 4. Saksi Calon 4

16. .............. ............... (...nama......) ...............

17. .............. ...............

18. .............. ...............

19. .............. ...............