BERITA ACARA

Pada hari ini............................tanggal................bulan...........................tahun.................bertempat

di..........................................................diadakan Musyawarah bersama antara KPM penerima
bansos BPNT dengan pengurus KUBE E_WAROENG UMBUL SEJAHTERA. Adapun hasil
Musyawarah tersebut sebagai berikut :

1. Sehubungan dengan akses wilayah kami yang tergolong sulit, maka kami KPM penerima
bansos BPNT yang berada diwilayah KUBE E_WAROENG UMBUL SEJAHTERA
Dusun 10 F Raman Agung (Umbul Raman) dengan penuh kesadaran, keihlasan dan tanpa
paksaan bersepakat untuk membantu jalannya proses penyaluran serta membantu biaya
operasional dengan mengeluarkan uang
sejumlah ........................
.tertulis..........................................................................................................Pada setiap
penyaluran.
2. Kesepakatan ini berlangsung mulai dari hari ini sampai waktu yang tidak ditentukan
(selama kami masih berstatus KPM penerima bansos BPNT)
3. Sebagai bukti kesepakatan ini kami lampirkan juga surat pernyataan secara kolektif yang
ditanda tangani oleh KPM bansos BPNT yang berada diwilayah KUBE E_WAROENG
UMBUL SEJAHTERA.

Demikian berita acara ini kami buat agar bisa dimaklumi dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : .............................................
Pada tanggal :..............................................

Perwakilan KPM Ketua Kube

................................................. .......................................................

Mengetahui/Mengesahkan

TKSK Bandar Mataram Koordinator Umbul Raman

................................................. .......................................................

Catatan: surat pernyataan, nama terang ditandatangani KPM terlampir.

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami KPM (Keluarga Penerima Manfaat) bansos
BPNT (nama dan tanda tangan terlampir) yang berada diwilayah KUBE E_WAROENG
UMBUL SEJAHTERA dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya, penuh keihlasan,
kesadaran dan tanggung jawab serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun bahwa kami :
Dengan sengaja dan tanpa diminta menyerahkan uang dengan
nominal ........................
.tertulis...........................................................................................................kepada pengurus
KUBE E_WAROENG UMBUL SEJAHTERA sebagai ungkapan terimakasih kami dan untuk
membantu penyaluran dan operasional KUBE E_WAROENG UMBUL SEJAHTERA dalam
setiap kali penyaluran.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab
tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk bisa dimaklumi dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Umbul Raman,.......................................2019
KPM Bansos BPNT

1. ..................................................
2. ..................................................
3. ..................................................
4. ..................................................
5. ..................................................

Catatan : nomor urut 6 dst terlampir