BERITA ACARA SERAH TERIMA

SARANA DAN PRASARANA SERTA DOKUMEN

DARI PEMERINTAH.........................................
KEPADA PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA
NOMOR :
NOMOR :

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh
Belas, bertempat di Kantor Gubernur Sumatera Utara JL. P. Diponegoro No. 30 Medan, kami yang
bertandatangan dibawah ini :

1. Nama :......................................
NIP :......................................
Jabatan :......................................
Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten
.................. yang berkedudukan dan berkantor di
.............., selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : Ir. IBNU S.HUTOMO, MM

NIP : 19581206 198603 1 008
Jabatan : Plt. Sekretaris Daerah Provinsi Sumatera Utara
Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi
Sumatera Utara yang berkedudukan dan berkantor di Jl. P.
Diponegoro No. 30 Medan selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA.

Pihak Kesatu dan Pihak Kedua telah sepakat mengadakan Serah Terima Sarana dan Prasarana dan
Dokumen (P2D) urusan pendidikan, urusan kehutanan dan urusan perhubungan berdasarkan Undang
Undang No.23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan Daerah dari Pemerintah Kabupaten
................Kepada Pemerintah Provinsi Sumatera Utara dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 120/5935/SJ Tanggal 16 Oktober 2015 tentang
Percepatan Pelaksanaan Pengalihan Urusan Berdasarkan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah;
2. Berita Acara Serah Terima Personil, Sarana dan Prasarana serta Dokumen dari Pemerintah Kabupaten
......................... kepada Pemerintah Provinsi Sumatera Utara Tanggal 6 Oktober 2016 Nomor :
420/8242/ dan Nomor :.................
3. Berita Acara Verifikasi dan Rekonsiliasi Pengalihan Kewenangan Pengelolaan Barang Milik
Daerah dari Pemerintah Kabupaten ......................kepada Pemerintah Provinsi Sumatera Utara
Tanggal ....................... 2017;
4. Surat Persetujuan Bupati/Walikota....................... Nomor .............../2017 tanggal ...................... 2017
tentang Persetujuan Penghapusan Barang Inventaris Milik Daerah Kabupaten.............................
Pasal 1
Pihak Kesatu menyerahkan Aset .........................Pemerintah Kabupaten
..................................kepada Pihak Kedua selanjutnya Pihak Kedua menerima penyerahan Aset
........................ dari Pemerintah Kabupaten……………
Pasal 2
Aset yang diserahkan adalah seluruh aset yang ada pada .............................. dilingkungan
Pemerintah Kabupaten…………… sebagaimana tercantum pada Daftar Aset...................... SMA/SMK
Kabupaten…………………(lampiran I) dan Daftar Dokumen Aset ............................ Kabupaten
................... (lampiran II Berita Acara Serah Terima Aset).
Pasal 3
Pihak Kesatu tidak lagi mencatat aset ............................ dilingkungan Pemerintah Kabupaten
..........................untuk Laporan Akhir Tahun 2017 dan selanjutnya Pihak Kedua mencatat kembali
aset yang diserah terimakan untuk laporan Akhir Tahun 2017.
 Pasal 4
Sedangkan Penggunaan, Pemanfaatan, Pemeliharaan, Penatausahaan dan Pengamanan aset
tersebut menjadi tanggungjawab Pihak Kedua sejak tanggal Berita Acara Serah Terima Aset di
tandatangani.
Pasal 5
Bilamana dikemudian hari masih terdapat aset SMA/SMK dilingkungan Pemerintah Kabupaten
.............................. yang masih belum diserahterimakan termasuk dokumen kepemilikan maka Pihak
Kesatu dan Pihak Kedua sepakat akan melakukan serahterima kembali antara Pemerintah Kabupaten
......................(Pihak Kesatu) dan Pemerintah Provinsi Sumatera Utara (Pihak Kedua) dan tidak
terpisahkan dari Berita Acara
Pasal 6
Berita Acara Serah Terima Aset ................... dibuat dalam rangkap 5 (lima) ditandatangani Pihak
Kesatu dan Pihak Kedua selanjutnya diketahui Sekretaris Daerah Kabupaten .................... dan
Sekretaris Daerah Provinsi Sumatera Utara.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Sekretaris Daerah Kabupaten …………… Plt. Sekretaris Daerah Provinsi Sumatera Utara
Selaku Pengelola Barang Milik Daerah, Selaku Pengelola Barang Milik Daerah

………... Ir. Ibnu S. Hutomo, MM

……….. Pembina Utama Madya
NIP. ……………… NIP. 19581206 198603 1 008

Saksi-saksi : Saksi-saksi :

1. Kepala Badan Pengelola Keuangan, 1. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan

Pendapatan dan Aset Daerah Aset Daerah Provinsi Sumatera Utara,
Kabupaten …..,

H. Agus Tripriyono, SE, M. Si, Ak. CA

Pembina Utama Madya
NIP. … NIP. 19640819 198503 1 003

2. Kepala Bidang Aset Badan Pengelola

2. Kepala Bidang Aset pada Badan Pengelolaan
Keuangan, Pendapatan dan Aset Daerah Keuangan dan Aset Daerah
Kabupaten…., Provinsi Sumatera Utara,

Suryadi, SE, MM
NIP. … Pembina
NIP. 19621012 198712 1 001