PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN KRONJO
KANTOR DESA BLUKBUK
Jl.kp saga ds.blukbuk Kec.Kronjo Kab.Tangerang 15550

SURAT KETERANGAN SUAMI ISTRI

Nomor : 140/ -Ds.Blk/ I/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Blukbuk Kec.Kronjo

Kab.Tangerang,menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Suami : N a m a : SURYANI
Tempa/tanggal lahir : Tangerang . 21-12-1983
Jenis Kelamin : Laki-laki
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Wiraswsta
Alamat : Kp.Saga Rt 001/002 Ds.blukbuk
Kec. kronjo Kab.Tangerang

2. Istri : N a m a : ASNAWIYAH
Tempa tanggal lahir : Tangerang . 21-07-1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp.saga Rt 001/002 Ds,Blukbuk
Kec. Kronjo Kab.Tangerang

Bahwa nama tersebut di atas benar warga Penduduk Desa Kami dan menurut
sepengetahuan Kami berdasarkan keterangan dari Rt/Rw bahwa benar yang bersangkutan adalah
Suami Istri yang Syah yang telah menikah pada 12 Januari 2009
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya,agar yang berkepentingan dapat
mengetahui adanya.-

Blukbuk. 10 Januari 2020

Kepala Desa Blukbuk

APIP