PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

KECAMATAN PANGKALAN BANTENG

DESA SUNGAI KUNING
Alamat : Jl.Cempaka RT 05 RW I Desa Sungai kuning Kode Pos 74183

Kepada
Nomor : /Pemdes/DS-SKG/PB/I/2017 Yth.Kepala Desa Sumberoto
Lampiran : 1 (satu) Bandel Di-
Perihal : Permohonan Numpang Nikah Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :SYAEFUDIN
Bin : SOLIHUN RATIM
Tempat T.Lahir : Banjarnegara, 17-09-1990
Warga Negara : Indonesia/ Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Sungai Kuning RT.07/ RW.02 Kecamatan Pangkalan Banteng
Kabupaten Kotawaringin Barat, Kal-Teng
Akan melangsungkan pernikahan dengan seorang Perempuan di Desa Palih baru

Nama : VIVI NOVITA SARI

Binti : IVAN
Tempat T. Lahir : Kotawaringin Barat, 26-01-1996
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Desa Bumi Harjo Kecamatan Kumai Kab,Kotawaringin Barat

Sedangkan akad Nikah dilaksanakan diwilayah saudara,untuk itu kami mohon kepada saudara Kepala
Desa Bumi harjo untuk berkenan memberikan tempat dan ijin kepada warga kami yang
melangsungkan pernikahan tersebut.dan apabila ada kekurangan dalam hal berkas kami agar
dilengkapi.

Demikian Surat Keterangan ini Kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Kuning, 19 September 2016

An. Kepala Desa Sungai Kuning

Sekretaris Desa

SUSMINARYANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
KECAMATAN PANGKALAN BANTENG
DESA SUNGAI KUNING
Alamat : Jl.Cempaka RT 05 RW I Desa Sungai kuning Kode Pos 74183

Kepada
Nomor : /Pemdes/DS-SKG/PB/I/2017 Yth.Kepala Desa Sumberoto
Lampiran : 1 (satu) Bandel Di-
Perihal : Permohonan Numpang Nikah Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : RINA SULISTIANI

Bin : Sudirman
Tempat T.Lahir : Pangkalan Bun, 18-12-1993
Warga Negara : Indonesia/ Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Sungai Kuning RT.07/ RW.02 Kecamatan Pangkalan Banteng
Kabupaten Kotawaringin Barat, Kal-Teng
Akan melangsungkan pernikahan dengan seorang Pria/Laki-laki di Desa Sumberoto:

Nama : DERIK PRAYOGO

Binti : Tuki Hardianto
Tempat T. Lahir : Malang, 21-12-1994
Warga Negara : Indonesia/
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Sumberoto RT 23/05 Kecamatan Dono Mulyo Malang Jawa Timur

Sedangkan akad Nikah dilaksanakan diwilayah saudara,untuk itu kami mohon kepada saudara Kepala
Desa Sumberoto untuk berkenan memberikan tempat dan ijin kepada warga kami yang melangsungkan
pernikahan tersebut.dan apabila ada kekurangan dalam hal berkas kami agar dilengkapi.

Demikian Surat Keterangan ini Kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Kuning, 12 Januari 2017

Kepala Desa Sungai Kuning

MASRUDIN