Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

KECAMATAN TELUK SAMPIT


DESA LAMPUYANG
Jln. Samuda - Ujung Pandaran RT.001/001 KM. 30 Desa Lampuyang Kode Pos 74363
Website : https://lampuyang-kotim.desa.id Email : desalampuyang@kotimkab.go.id
SURAT KETERANGAN BERDOMISILI
Nomor : 311/II-LPY/SKB/Ur-Pem/XII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala Desa : Lampuyang


Kecamatan : Teluk Sampit
Kabupaten : Kotawaringin Timur

Menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : A. SANUDDIN


NIK : 7401183112620008
Tempat dan Tanggal Lahir : Bone, 31 Desember 1962
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Buruh Tani/Pekebun
Agama : Islam
Alamat : JL. Dusun IV Trans Nelayan, RT.000/RW.000
Desa Tanggetada
Kecamatan Tanggetada
Kabupaten Kolaka
Provinsi Sulawesi Tenggara

Adalah benar warga masyarakat Desa Tanggetada Kecamatan


Tanggetada, dan Berdomisili di Desa Lampuyang RT 004/ RW 002
Kecamatan Teluk Sampit, Kabupaten Kotawaringin Timur, Kalimantan
Tengah.

Demikian Surat Keterangan Berdomisili ini, kami berikan agar dapat


dipergunakan sebagai mana mestinya.

Di buat di : Desa Lampuyang.


Pada tanggal : 30 Desember 2022

An. KEPALA DESA LAMPUYANG


Sekretaris Desa

RAHMAT

Anda mungkin juga menyukai