Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

KECAMATAN KLAMPIS
KANTOR KEPALA DESA MRANDUNG
Email: pemdesmrandung@gmail.com
Jln Raya Desa Mrandung Kecamatan Klampis Kode Pos : 69153

SURAT KETERANGAN
No. 140/ / 433.307.03/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUBAIRI
Jabatan : Kepala Desa Mrandung
Alamat : Dsn. Gintongan Timur Desa Mrandung Kecamatan Klampis

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUEHARTONO WIJAYA


NIK : 3578260412730001
Tempat/Tgl lahir : Samarinda, 04-12-1973
Agama : Buddha
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Domisili : Dsn. Mrandung Desa Mrandung Kecamatan Klampis

Dengan ini menerangkan bahwa orang tersebut di atas membutuhkan (BBM) jenis solar
unruk keperluan budidaya Tambak Udang VANAMI di Desa Mrandung Kecamatan Klampis
Kabupaten Bangkalan dari SPBU setempat.

Demikian surat keterangan ini di buat dan diberikan kepada yang Bersangkutan, agar
dipergunakan sebagaimana perlunya.

Mrandung, 31 Maret 2020

Kepala Desa Mrandung

SUBAIRI
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN KLAMPIS
KANTOR KEPALA DESA MRANDUNG
Email: pemdesmrandung@gmail.com
Jln Raya Desa Mrandung Kecamatan Klampis Kode Pos : 69153

SURAT KETERANGAN
No. 140/ / 433.307.03/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUBAIRI
Jabatan : Kepala Desa Mrandung
Alamat : Dsn. Gintongan Timur Desa Mrandung Kecamatan Klampis

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DOHERUL ELMIY


NIK : 3526075503900001
Tempat/Tgl lahir : Bangkalan, 15 Maret 1990
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dsn. Mrandung Desa Mrandung Kecamatan Klampis

Dengan ini menerangkan bahwa suami dari DOHERUL ELMIY yang bernama SAIFUL
ARIFIN benar-bena bekerja Pelayaran.

Demikian surat keterangan ini di buat dan diberikan kepada yang Bersangkutan, agar
dipergunakan sebagaimana perlunya.

Mrandung, 6 Februari 2020

Kepala Desa Mrandung

SUBAIRI

Anda mungkin juga menyukai