Kecamatan karanggeneng
Secretariat
Desa banjarmadu
Alamat : Jl. Raya Sukodadii – Karanggeneng Banjarmadu 62254
Nomor : 470/…./………………….
Nama : ZUBAIRI
NIK :
Pekerjaan : Wiraswasta
Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Desa Banjarmadu, RT 001 RW 004 Kecamatan Karanggeneng Kabupaten
Lamongan
Orang tersebut di atas adalah benar-benar penduduk Desa Banjarmadu dan menurut catatan orang tersebut
tidak memiliki penghasilan tambahan. Dan orang tua dari
Demikian surat keterangan ini kami buat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan dapat digunakan
sebagai mana mestinya
ALI ZUDIANTO
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA
Nomor : Nomor : 470/…./………………….
Pemerintah kabupaten lamongan
Kecamatan karanggeneng
Secretariat
Desa banjarmadu
Alamat : Jl. Raya Sukodadii – Karanggeneng Banjarmadu 62254
Yang bertanda tangan di bawah ini Pejabat Kepala Desa Banjarmadu Kecamatan Karanggeneng
Kabupaten Lamongan menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
ALI ZUDIANTO