Anda di halaman 1dari 2

Pemerintah kabupaten lamongan

Kecamatan karanggeneng
Secretariat
Desa banjarmadu
Alamat : Jl. Raya Sukodadii – Karanggeneng Banjarmadu 62254

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nomor : 470/…./………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Banjarmadu :

Nama : ALI ZUDIANTO

Jabatan : Kepala Desa Banjarnadu

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ZUBAIRI
NIK :
Pekerjaan : Wiraswasta
Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Desa Banjarmadu, RT 001 RW 004 Kecamatan Karanggeneng Kabupaten
Lamongan

Orang tersebut di atas adalah benar-benar penduduk Desa Banjarmadu dan menurut catatan orang tersebut
tidak memiliki penghasilan tambahan. Dan orang tua dari

Nama : MAULIDIA ZUKIROTUL LUTFIYAH


Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Lamongan, 17 Mei 2003
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Banjarmadu, RT 001 RW 004 Kecamatan Karanggeneng Kabupaten
Lamongan

Demikian surat keterangan ini kami buat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan dapat digunakan
sebagai mana mestinya

Banjarmadu, 24 Maret 2021

Kepala Desa Banjarmadu

ALI ZUDIANTO
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA
Nomor : Nomor : 470/…./………………….
Pemerintah kabupaten lamongan
Kecamatan karanggeneng
Secretariat
Desa banjarmadu
Alamat : Jl. Raya Sukodadii – Karanggeneng Banjarmadu 62254

Yang bertanda tangan di bawah ini Pejabat Kepala Desa Banjarmadu Kecamatan Karanggeneng
Kabupaten Lamongan menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : NUR ISTIQOMAH


Tempat, Tgl Lahir : Lamongan, 16-03-19…
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Banjarmadu, RT 001 RW 004 Kecamatan Karanggeneng Kabupaten
Lamongan
Keterangan : Bahwa orang ttersebut di atas adalah benar-benar orang tua dari MAULIDIA
ZUKIROTUL LUTFIYAH, penduduk Desa Banjarmadu Kecamatan
Karanggeneng Kabupaten Lamongan tidak memiliki penghasilan

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk pengajuan beasiswa

Banjarmadu, 24 Maret 2021

Kepala Desa Banjarmadu

ALI ZUDIANTO

Anda mungkin juga menyukai