PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN SINDANGRESMI
DESA KADUMALATI
Alamat. Jl Raya Pasirgadung Km 02 Desa Kadumalati Kec.Sindangresmi-Pandeglang 42276

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor : 470/ /Ds. 2009/VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kadumalati Kecamatan Sindangresmi
Kabupaten Pandeglang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ELSA LESTARI

NIK : 3601314212990002
Tempat Tgl Lahir : Pandeglang, 02-12-1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Kp. Kadumalati RT 004 RW 002 Desa Kadumalati
Kec. Sindangresmi Kab. Pandeglang - Banten
.
Menerangkan bahwa nama tersebut diatas belum menikah baik secara resmi tercatat di Kantor
Urusan Agama maupun nikah secara siri.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Kadumalati
Tanggal : 15 Juni 2020
Kepala Desa Kadumalati

SUDRI