Model : SKL-CS

Pemerintah Kabupaten : Pandeglang

Kecamatan : Cisata
Desa : Kondangjaya

UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN SEMENTARA

Nomor : 04/474.1/ VII /Tapem

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa pada :

Hari : Jum’at
Tanggal : 12-09-1997
Pukul : 11:00 Wib
Bertempat : Pandeglang

Telah lahir seorang anak Laki-laki bernama :

ADIT KURNIA

Dari seorang ibu :

Nama Lengkap : EEN
NIK : 3601235108720001
TTL : Pandeglang, 11-08-1972
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp.Lapangan, Rt 02/04, Ds.Kondangjaya
Kec. Cisata, Kab. Pandeglang.
Istri dari :
Nama Lengkap : IPIK KURNIA
NIK : 3601232312640001
TTL : Pandeglang, 002-11-1964
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kp.Lapangan, Rt 02/04, Ds.Kondangjaya
Kec. Cisata, Kab. Pandeglang.
Surat ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :

Nama Lengkap : IPIK KURNIA

Hubungan Pelapor : Ayah Kandung

Kondangjaya, 28-07-2016
Pjs. Kepala Desa Kondangjaya

EVI ABDILAH
NIP.19671110200701048
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN CISATA
DESA KONDANGJAYA
Alamat : Kp.Lapangan Desa kondangjaya-Cisata Kode Pos 42273

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 477/ 16 / Ds.2007/ IX /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Kondangjaya, Kecamatan Cisata,
Kabupaten Pandeglang, Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD SUBKHI ALFAKIH

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat tanggal lahir : Pandeglang 08-07-2017
Agama : Islam
Alamat : Kp.Noong, Rt 01, Rw 04, Desa Kondangjaya,
Kecamatan Cisata, Kabupaten Pandeglang.

Telah Lahir pada :

Hari/Malam : Minggu
Tanggal : 08-07-2017
Di : Kp Noong Desa Kondangjaya Kecamatan Cisata
Kab. Pandeglang – Banten.
Anak ke : 3 (Tiga).
Surat keterangan ini dibuat dengan Sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Kondangjaya, 28-09-2017
Kepala Desa Kondangjaya

WAWAN HERAWAN