Ket. Pindah

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN MENES
DESA CIGANDENG
Alamat:Jln Raya Cigandeng Km 1,5 Kecamatan Menes Kab. Pandeglang Prov. Banten Kode Pos. 42262
SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor :027/Ds. 2004/SKP/XII/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cigandeng Kecamatan Menes Kabupaten
Pandeglang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MOH. RIDO KURNIAWAN

Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat, tanggal lahir : Pandeglang, 04 April 1988
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Kawin :Kawin
No. NIK : 3601130404880004
No. KK : 3601130701080732
Alamat asal : Kp. Citangkil Rt/Rw 002/003 Desa.Cigandeng,
Kecamatan. Menes, Kabupaten Pandeglang - Banten
Akan pindah Ke : Dusun Campang Induk Rt/Rw 02/01, Kel. Campang 3, kecamatan
Sidomulyo, Kabupaten Lampung Selatan Provinsi Lampung
Alasan Pindah : Ikut Istri

Keluarga yang ikut :-
No NIK Nama Lengkap L/P Umur Pekerjaan Ket.
1 33336367330004 AmGUSTINA P 26 Wiraswasta ISTRI
2 360113112150001 CANDI KIRANA ASYSYAMS L 4 - ANAK
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.
Cigandeng, 11 Desember 2019
Pemohon Kepala Desa Cigandeng
Sekdes
MOH. RIDO KURNIAWAN S U K M A

Nik. 3601130404880004 0000000000JJ00000000000000000000

KECAMATAN MENES
DESA CIGANDENG

Nomor : 021/Ds. 2004/SKP/VIII/2019
Nama : RINI NURAENI

Jenis kelamin : Perempun
Tempat, tanggal lahir : Pandeglang, 15 September 1996
Agama : Islam
Status Kawin : Kawin
No. NIK : 3601135509960006
No. KK : 360113...................
Alamat asal : Kp. Pamatang Rt/Rw: 003/005, Desa.Cigandeng,
Kecamatan. Menes, Kabupaten Pandeglang - Banten
Akan pindah Ke : Komplek Taman Krisan Blok L4 No.2 /Rw: 004/014 Kel.Banjasari
Kecamatan Cipocok Jaya Kabupaten Serang Provinsi Banten
Alasan Pindah : Ikut Suami
Keluarga yang ikut :-
No NIK Nama Lengkap L/P Umur Pekerjaan Ket.

1 3601131007020003 MUHAMAD ADRIAN L 16 Th Pelajar Anak
2 3601137004070001 ALISA AFRIANI P 12 Th Pelajar Anak
Cigandeng, 30 Agustus 2019

Pemohon An-Kepala Desa Cigandeng
Sekdes
RINI NURAENI JAJAM HUJAEMI

Nik. 3601135509960006
0000000000JJ0000000000000000000000000000000
Mengetahui:
Camat Menes
.................................................

KECAMATAN MENES
DESA CIGANDENG

Nomor :039/Ds. 2004/SKP/X/2018
Nama : HALIMATUSA’DIAH
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal lahir : Pandeglang, 17 Agustus 1993
Agama : Islam
No. NIK : 3601135708930003
Alamat asal : Kp. Kadu Bongkok RT/RW 001/005 Desa Cigandeng
Kecamatan Menes Kabupaten Pandeglang Provinsi Banten
Akan pindah Ke : Kp.Tegal Kunir Lor Rt/Rw 005 /001
Desa/Kel. Tegal Jawa Kec. Mauk – Kab. Tangerang - Banten
Kode Pos ............
Keluarga yang ikut : -
No Nama Lengkap L/P Umur Pekerjaan Keterangan
1 DEDEH333 SUHARTI P 30 Ibu Rumah Tangga Istri

2 NAJMA HANIFAH P 2 - Anak
Cigandeng, 28 Oktober 2018

Kepala Desa Cigandeng
Sekdes
S U K M A
0000000000JJ0000000000000000000000000000000
KECAMATAN MENES
DESA CIGANDENG

Nomor : 028/Ds. 2004/SKP/XI/ 2017
Nama : EUIS YULIANINGSIH
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal lahir : Pandeglang, 20 Juni 1994
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat asal : Kp. Citangkil Rt. 02/03 Desa/Kelurahan Cigandeng
Kecamatan Menes Kabupaten Pandeglang Provinsi Banten.
Akan Pindah Ke : Jln. Warkas 1 Gang 25 No 06 Rt/Rw 007/008 Kelurahan Papanggo
Kecamatan Tanjung Priuk Jakarta Utara
Nama Suami : MUHAMAD BERRY
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 12 Oktober 1971
Agama : Islam
Pekerjaan : Wirswasta
Alamat asal : Jln. Patamburan V No. 5 Rt/Rw 001/005 Kelurahan Patamburan
Kecamtn Tanah Abang Prov DKI Jakarta Pusat
Keluarga yang ikut :
No Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pekerjaan Keterangan

1 EUIS YULIANINGSIH P 20-08-1994 IRT Istri
2 FIRA FELA FAZILA P 03-08-2014 BALITA Anak
Cigandeng 27 November 2018

Kepala Desa Cigandeng
Sekretaris Desa
S U K M A

Ket. Pindah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ket. Pindah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nama : MOH. RIDO KURNIAWAN

Alasan Pindah : Ikut Istri

MOH. RIDO KURNIAWAN S U K M A

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nama : RINI NURAENI

No NIK Nama Lengkap L/P Umur Pekerjaan Ket.

Cigandeng, 30 Agustus 2019

RINI NURAENI JAJAM HUJAEMI

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

SURAT KETERANGAN PINDAH

No Nama Lengkap L/P Umur Pekerjaan Keterangan

1 DEDEH333 SUHARTI P 30 Ibu Rumah Tangga Istri

Cigandeng, 28 Oktober 2018

SURAT KETERANGAN PINDAH

No Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pekerjaan Keterangan

Cigandeng 27 November 2018

Anda mungkin juga menyukai