PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN CIBITUNG
DESA CIKIRUH
Alamat : Jln. Pantai selatan Kp. Cikiruh Desa Cikiruh Kecamatan Cibitung-Pandeglang 42285

SURAT PERNYATAAN TELAH MENIKAH

Nomor : 004 /DS. 2003 / I / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cikiruh Kecamatan Cibitung
Kabupaten Pandeglang menerangkan bahwa :
Nama : MUNASAN
NIK : 3601271107800004
Tempat Tgl / Lahir : Pandeglang, 01-07-1980
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Kp.Margajaya RT/RW.003 / 003 Ds.Cikiruh
Kecamatan Cibitung Kabupaten Pandeglang
Menerangkan Telah menikah dengan Saudari :
Nama : ASIH
NIK : 3601275110920001
Tempat Tgl / Lahir : Pandeglang,11-10-1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Margajaya RT.003 Rw.003 Desa Cikiruh
Kecamatan Cibitung Kabupaten Pandeglang
Provinsi-Banten

Menerangkan bahwa Nama diatas telah Menikah Pada Hari Rabu Tanggal Juli
2006 .Namun untuk Buku Nikah Sedang dalam proses
Demikian Surat Pernyataan Telah menikah ini dibuat dengan sebenarnya, kepada pihak yang
berkepentingan agar mengetahui.

Cikiruh, 08 Januari 2020

Kepala Desa Cikiruh
Saksi-Saksi

1. SAHRA (…………….
………)
ANAN
2. NARDI (…………….………)

3. ASDI (…………….………)