PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN CIBITUNG
DESA CIKIRUH
Alamat :Kp. Cikiruh Desa Cikiruh Kec. Cibitung - Pandeglang Kode Pos. 42285

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No : 194 /Ds.2003/VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Cikiruh Kec. Cibitung Kab. Pandeglang dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : ANDI
NIK : 3601270103040003
Hari Lahir/Jam : Senin Pukul : 10.15 WIB.
Tempat Tgl Lahir : Pandeglang,01-03-2004
Alamat Sekarang : Kp.Cipinang Rt/Rw 008 / 002
Adalah Anak Ke : 1 (Satu) dari Suami/Istri :
Bahwa nama diatas benar anak dari pasangan :
Nama : JA’I
Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp Cipinang Rt.008 Rw.002 Ds Cikiruh
Kec. Cibitung Kab. Pandeglang Provinsi Banten.
Dengan :
Nama : SANTINI
Umur : 49Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp Cipinang Rt.008 Rw.002 Ds Cikiruh
Kec. Cibitung Kab. Pandeglang Provinsi Banten.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenar-benarnya Dan untuk di pergunakan
sebagai mana mestinya.
Cikiruh, 04 Juni 2020
Kepala Desa Cikiruh

ANAN
 SURAT PERNYATAAN KESAKSIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : …………………………………………………………..
Tempat Tgl Lahir : …………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………..
Alamat : Kp. ……………………………………………………...

2. Nama : …………………………………………………………..
Tempat Tgl Lahir : …………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………..
Alamat : Kp. ……………………………………………………...

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa seseorang bernama :

…………………………………….

Berdasarkan keterangan dari pemohon / Pelapor, bahwa anak tersebut lahir di : Pandeglang, Hari:
……………………………Pukul:……………………………..Wib, Tgl:………………, Anak
ke…………..(…………………) dari perkawinan syah suami-istri :

…………………………………….
Dengan
…………………………………….

Yang bersangkutan, terakhir beralamat di Kp…………………………..Rt/Rw : ……/…………

Desa……………………….Kecamatan ……………………………… Kabupaten Pandeglang.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan bersedia dituntut di muka hakim apabila
memberikan keterangan / Kesaksian yang tidak benar.

Yang Melaporkan :
Nama : ................................................... ............... .......
Umur : ..........................Tahun
Pekerjaan : .............................................................. ............
Alamat Lengkap : Kp.....................................Rt/Rw........................
Desa : .............................................................. ............

Tanda tangan Pelapor Pandeglang, ………………………….2013

Tanda tangan saksi

Materai
6000
…………………… ………………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................... ............... ......................

Umur : ..........................Tahun

Pekerjaan : .............................................................. ..........................

Agama : ................................................... ............... .....................

Alamat : Kp.....................................Rt/Rw......................................

:Desa .........................................Kecamatan.......................

 Kabupaten Pandeglang.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami/orang tua/saya*)

Yang bernama :........................................................................................................

dan.......................................................................betul menikah syah secara

Agama : .............................................pada tanggal ................................................................

di..................................................................

Reg. No............................... ........................,.....................2013

Mengetahui : Yang Menyatakan
Kepala Desa Cikadu

DIDIN SYAMSUDIN (......................................)

Catatan :
Surat Pernyataan ini dipergunakan
Hanya untuk melengkapi persyaratan Akta Kelahiran.

Coret yang tidak perlu*)