M.

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN SEBAGAI PASANGAN SUAMI ISTRI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIK :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat : Kp.
Desa Cikiruwetan Kec. Cikeusik Kab. Pandeglang

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIK :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat : Kp.
Desa Cikiruwetan Kec. Cikeusik Kab. Pandeglang

Adalah istri dari :

Nama :
NIK :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat : Kp.
Desa Cikiruwetan Kec. Cikeusik Kab. Pandeglang

Sebagai tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) Nomor : -

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Pandeglang, ……………………………… 2020

Saksi I Saya yang menyatakan

Materai 6000
……………………………………….

……………………………………..

Saksi II

……………………………………….

Keterangan :
Lampiran ini digunakan dalam hal perkawinan apabila tidak dapat dibuktikan dengan akta perkawinan atau akta
nikah.
*) Coret yang tidak perlu
**) ditulis nama ibu kota kabupaten / kota, Tanggal – Bulan – Tahun.
L. SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN DATA KELAHIRAN

Nama :
NIK :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat : Kp.
Desa Cikiruwetan Kec. Cikeusik Kab. PandeglangMenyatakan bahwa :
Nama :
NIK :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat : Kp.
Desa Cikiruwetan Kec. Cikeusik Kab. Pandeglang
Adalah anak kandung dari :

Nama Ibu :
NIK :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat : Kp.
Desa Cikiruwetan Kec. Cikeusik Kab. Pandeglang
Yang lahir dengan penolong kelahiran
Nama : ………………………………………………………………………………………………….
NIK : ………………………………………………………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Pandeglang, …………………………………….. 2020

Saksi I Saya yang menyatakan

Materai 6000
………………………………………….

………………………………………

Saksi II

………………………………………….

Keterangan :
Lampiran ini digunakan dalam hal persyaratan berupa Surat Keterangan Kelahiran tidak terpenuhi
*) Ditulis urutan kelahiran anak.
**) ditulis nama ibu kota kabupaten / kota, Tanggal – Bulan – Tahun.
 SURAT PERNYATAAN KESAKSIAN

1. Nama :
NIK :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat : Kp.
Desa Cikiruwetan Kec. Cikeusik Kab. Pandeglang

Nama :
NIK :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat : Kp.
Desa Cikiruwetan Kec. Cikeusik Kab. Pandeglang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa seseorang yang bernama :

……………………………………………

Berdasarkan keterangan dan sepengetahuan kami, bahwa anak tersebut lahir di, .............. Pukul,

…………Tanggal, ……………….. Jenis Kelamin, …………………. adalah anak Ke……. (……………) dari perkawinan

syah suami istri.

……………………………..

Dengan

……………………………..

Yang bersangkutan, terakhir beralamat di Kp. ……………………………………. Desa / Kel. Cikiruhwetan Kec.
Cikeusik Kabupaten ………………………………

Demikian pernyataan kesaksiaan ini dibuat dengan sebenarnya dan bersedia dituntut dimuka hukum
apabila memberi keterangan / kesaksian tidak benar.
Yang melaporkan :
Nama :
NIK :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat : Kp.
Desa Cikiruwetan Kec. Cikeusik Kab. Pandeglang

Pandeglang, ………………………….. 2020

Tanda Tangan Pelapor / Pemohon
1. ………………………………….
Materai
6000
2. ………………………………….
…………………………………………

Mengetahui :
Kepala Desa Cikiruhwetan

………………………………………