Anda di halaman 1dari 1

SURAT KESAKSIAN NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………
Tempat tanggal lahir : ………………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………………
Agama : ………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………
Alamat : Kp Cihaur .Rt ………/……... Desa Ridogalih.Kecamatan Cikakak.Kabupaten
Sukabumi.

Bahwa Saya telah menyaksikan pernikahan antara :

Nama : ………………………………………………
Tempat tanggal lahir : ………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………
Agama : ………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………
Alamat : Kp Cihaur.Rt …….../…….... Desa Ridogalih.Kecamatan Cikakak.Kabupaten
Sukabumi

Dengan seorang Wanita bernma :

Nama : ……………………………………………..
Tempat tanggal lahir : ……………………………………………..
Jenis kelamin : ……………………………………………..
Agama : ……………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………..
Alamat : Kp Cihaur.Rt ……./……. Desa Ridogalih.Kecamatan Cikakak.Kabupaten
Sukabumi

Pada tanggal …….. Bulan…………………………… Tahun …………... Bertempa t di KP.Cihaur Rt


……../……… .Desa Ridogalih.Kecamatan Cikakak.Kabupaten Sukabumi.

Demikian Surat kesaksian pernikahan ini Saya buat dan apabila di kemudian hari ternyata Saya
memberikan keterangan yang tidak benar Saya Sanggup dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Sukabumi ,………………………..
Saksi – Saksi Yang membuat Pernyataan

1. ……………………… : …………………………………….

Matrai 6000

2. ……………………… : ……………………………………. …………………..

Mengetahui
Kepala Desa Ridogalih

DUDUN SUPRIADI

Anda mungkin juga menyukai