Nama : ………………………………………………
Tempat tanggal lahir : ………………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………………
Agama : ………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………
Alamat : Kp Cihaur .Rt ………/……... Desa Ridogalih.Kecamatan Cikakak.Kabupaten
Sukabumi.
Nama : ………………………………………………
Tempat tanggal lahir : ………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………
Agama : ………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………
Alamat : Kp Cihaur.Rt …….../…….... Desa Ridogalih.Kecamatan Cikakak.Kabupaten
Sukabumi
Nama : ……………………………………………..
Tempat tanggal lahir : ……………………………………………..
Jenis kelamin : ……………………………………………..
Agama : ……………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………..
Alamat : Kp Cihaur.Rt ……./……. Desa Ridogalih.Kecamatan Cikakak.Kabupaten
Sukabumi
Demikian Surat kesaksian pernikahan ini Saya buat dan apabila di kemudian hari ternyata Saya
memberikan keterangan yang tidak benar Saya Sanggup dituntut sesuai hukum yang berlaku.
Sukabumi ,………………………..
Saksi – Saksi Yang membuat Pernyataan
1. ……………………… : …………………………………….
Matrai 6000
Mengetahui
Kepala Desa Ridogalih
DUDUN SUPRIADI