SURAT PERNYATAAN MEMILIKI USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………….

Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………….

Agama : ……………………………………………………………………………………………………………….

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………….

Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………….

No KK : ……………………………………………………………………………………………………………….

No. Telp : ……………………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya mempunyai usaha : …………………………………………………………………………………………………….

2. Alamat tempat usaha : …………………………………………………………………………………………………….
3. Jenis usaha : …………………………………………………………………………………………………….
4. Bila dibutuhkan oleh Pemerintah saya bersedia untuk pindah dari lokasi tersebut
5. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, bertanggung jawab dan penuh kesadaran
serta apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
yang berlaku dan tidak melibatkan pihak manapun.

Surabaya, ………………………………….
Yang menyatakan

Materai
10.000,-

MENGETAHUI

Ketua RW. Ketua RT. RW.

Kel. Sidodadi Kel. Sidodadi