SURAT PERNYATAAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ................................................................................
NIK : ………………………………………………………………………….
Tempat /Tgl. Lahir : ................................................................................
Pekerjaaan : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
................................................................................

Adalah orang tua dari :

Nama : ................................................................................
NIK : ………………………………………………………………………….
Tempat /Tgl. Lahir : ................................................................................
Nama Sekolah : ................................................................................

Yang bekerja sebagai ………………………..dengan penghasilan sebesar Rp……………..per

bulan, dengan jumlah tanggungan……….orang.
Dengan ini menyatakan bahwa saya kondisi saat ini dalam keadaan miskin/ Rentan
miskin, yang membutuhkan bantuan sosial untuk biaya pendidikan anak saya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila pernyataan
ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Sindangmulya,

Yang menyatakan,
Materai
Rp. 10.000

……………………………………………

Mengetahui :
Ketua RW.006 Ketua RT.004/006

Mukhsin Arief Fadjrul Ikhsan

................................... ....................................

No:……………………………………
Tgl:………………………………….
Lurah Sindangmulya

……………………………………….
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ................................................................................
NIK : ………………………………………………………………………….
Tempat /Tgl. Lahir : ................................................................................
Pekerjaaan : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
................................................................................

Adalah orang tua dari :

Nama : ................................................................................
NIK : ………………………………………………………………………….
Tempat /Tgl. Lahir : ................................................................................
Nama Sekolah : ................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa kondisi saya saat ini dalam keadaan miskin dan tidak
memiliki KMS serta membutuhkan bantuan sosial untuk biaya pendidikan anak saya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila pernyataan
ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Yogyakarta,

Yang menyatakan,
Materai
Rp. 10.000

……………………………………………

Mengetahui :
Ketua RW. 006 Ketua RT. 004/006

Mukhsin Arief Fadjrul Ikhsan

................................... ....................................

No:……………………………………
Tgl:………………………………….
Lurah Sindangmulya

………………………………………….
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ................................................................................
NIK : ………………………………………………………………………….
Tempat /Tgl. Lahir : ................................................................................
Pekerjaaan : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
................................................................................

Yang bekerja sebagai ………………………..dengan penghasilan sebesar Rp……………..per

bulan, dengan jumlah tanggungan……….orang.
Dengan ini menyatakan bahwa saya kondisi saat ini dalam keadaan miskin/ Rentan
miskin, Surat pernyataan ini saya buat untuk ……………………………………………………………….

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila pernyataan
ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Sindangmulya,

Yang menyatakan,
Materai
Rp. 10.000

……………………………………………

Mengetahui :
Ketua RW.006 Ketua RT. 004/006

Mukhsin Arief Fadjrul Ikhsan

................................... ....................................

No:……………………………………
Tgl:………………………………….
Lurah Sindangmulya

………………………………………..
 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ................................................................................
NIK : ………………………………………………………………………….
Tempat /Tgl. Lahir : ................................................................................
Pekerjaaan : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
................................................................................

Yang bekerja sebagai ………………………..dengan penghasilan sebesar Rp……………..per

bulan, dengan jumlah tanggungan……….orang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk keperluan
permohonan bantuan stimulan perumahan swadaya tahun 2022 dan apabila
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Yogyakarta,

Yang menyatakan,
Materai
Rp. 10.000

……………………………………………

Mengetahui :
Ketua RW.006 Ketua RT.004/006

Mukhsin Arief Fadjrul Ikhsan

................................... ....................................

No:……………………………………
Tgl:………………………………….
Lurah Sindangmulya

………………………………………..