.............., .....................

2023
Nomor : -
H a l : Permohonan Menjadi Petugas ................
................. PPIH Arab Saudi Tahun 2023

Kepada
Yth.

Assalamu’alaikum War. Wab.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a / NIP : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
Tempat Tgl. Lahir : ....................................................................................
Jabatan : ....................................................................................
....................................................................................

Bahwa berdasarkan pengumuman Nomor : ...........................................................

tanggal, ....................... hal : Alokasi Petugas Haji 1444 H/2023 M, sebagai bahan
pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy KTP;

2. Surat Rekomendasi Kepala Kankemenag Kab/Kota;
3. Surat Permohonan;
4. SK CPNS;
5. SK Kenaikan Pangkat Terakhir;
6. SK Panitia Haji Embarkasi Lombok;
7. Foto copy Ijazah terakhir;
8. Surat Keterangan Sehat dari RS Pemerintah;
9. Tambah syarat sesuai dengan formasi yang diambil

Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat pertimbangan, terima

kasih.

Mengetahui
An. Kepala
.............................. Pemohon,

............................................. ............................................
NIP. .................................... NIP. ...................................
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
Jl. Udayana No. 6 Mataram 83122
Telepon (0370) 632760, 633040; Faksimili (0370) 632760
Website : www.ntb.kemenag.go.id, email : bidangphuntb@kemenag.go.id

SURAT REKOMENDASI PIMPINAN

Nomor : B- /Kw.19.04/5/Hj.00/1/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………
Unit Kerja/Instansi : ………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : ………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………
Unit Kerja/Instansi : ………………………………………………………

Memenuhi persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud dalam Pengumuman

Rekrutmen Calon PPIH Kloter dan Panitia Penyelenggara Ibadah Haji (PPIH) Arab Saudi Tahun
1444H/2023M, Tanggal 05 Januari 2023, dan menyetujui untuk mengikuti Seleksi Calon Petugas
Haji (PPIH ……….) dengan formasi/jenis tugas ……………….

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……….., ….. Januari 2023

Kepala Kantor Kementerian Agama

Kab/Kota

……………………………….
 SURAT KETERANGAN MEMBERIKAN IJIN

Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................
Alamat :
....................................................................................
....................................................................................
Tempat Tgl. Lahir : ....................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................

Dengan ini memberikan ijin kepada istri saya untuk melaksanakan tugas PPIH Arab
Saudi Tahun 1444 H / 2023 M, adapun nama tersebut adalah :

N a m a / NIP : ....................................................................................
Alamat :
....................................................................................
....................................................................................
Tempat Tgl. Lahir : ....................................................................................
Jabatan : ....................................................................................
....................................................................................

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, diucapkan terima
kasih.

.................., .................... 2023

Yang Memberikan Ijin,

......................................