Lampiran : 1 berkas

Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek TGM

di Sarana Pelayanan Kesehatan

Kepada Yth :

Kepala DPMPTSP Kota Semarang

Jl. Pemuda No.148, Kembangsari, Semarang Tengah,
Kota Semarang, Jawa Tengah 50133
di –
Semarang

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ............................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................
Lulusan : ............................................................................
Tahun Lulus : ............................................................................
Tempat Kerja : ............................................................................
Alamat Kerja : ............................................................................
............................................................................
Alamat Rumah (sesuai KTP) : ............................................................................
............................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek
Terapis Gigi dan Mulut, sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 20 tahun
2016 tentang Izin Dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi Dan Mulut.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Scan Permohonan.
2. Scan Surat Tanda Registrasi (STR)
3. Scan foto berwarna, latar belakang biru, ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar,
4. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP).
5. Scan Surat Keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
6. Scan Ijazah terakhir Terapis Gigi dan Mulut.
7. Scan Surat Keterangan dari sarana pelayanan kesehatan tempat bekerja.
8. Scan Surat Pernyataan bermaterai dokumen syarat lengkap dan benar.
9. Scan Permohonan rekomendasi ke Dinas Kesehatan Kota Semarang.
10.Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PTGMI).
11.Scan Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota Semarang.
Demikian permohonan saya, atas perhatian dan terkabulnya kami sampaikan
terimakasih.
Semarang, ...............................
Pemohon,

(............................................)
Lampiran : 1 berkas
Materai 10.000
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek TGM
di Sarana Pelayanan Kesehatan

Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan Kota Semarang

Jl. Pandanaran No.79, Mugasari, Semarang Selatan,
Kota Semarang, Jawa Tengah 50249
di –
Semarang

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ............................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................
Lulusan : ............................................................................
Tahun Lulus : ............................................................................
Tempat Kerja : ............................................................................
Alamat Kerja : ............................................................................
............................................................................
Alamat Rumah (sesuai KTP) : ............................................................................
............................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek
Terapis Gigi dan Mulut, sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 20 tahun
2016 tentang Izin Dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi Dan Mulut.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Scan Permohonan.
2. Scan Surat Tanda Registrasi (STR)
3. Scan foto berwarna, latar belakang biru, ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar,
4. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP).
5. Scan Surat Keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
6. Scan Ijazah terakhir Terapis Gigi dan Mulut.
7. Scan Surat Keterangan dari sarana pelayanan kesehatan tempat bekerja.
8. Scan Surat Pernyataan bermaterai dokumen syarat lengkap dan benar.
9. Scan Permohonan ke DPMPTSP Kota Semarang.
10.Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PTGMI).
Demikian permohonan saya, atas perhatian dan terkabulnya kami sampaikan
terimakasih.
Semarang, ...............................
Pemohon,
,
(............................................)
 SURAT PERNYATAAN
KELENGKAPAN DAN KEBENARAN BERKAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................
Nomor Tanda Anggota : ........................................
Tempat, tanggal lahir : ................, ......................
Jenis Kelamin : ........................................
No Handphone / WA : ........................................
Lulusan : D III / D IV ......................
Nama Lembaga Pendidikan : ........................................
Tahun Lulus : ........
Nama Tempat Kerja : ........................................
Alamat : ...................................................... No. ..... RT ..... RW .....
Kel. .............................. Kec. ............................
Kota Semarang, Kode Pos ...............
Alamat Rumah (sesuai KTP) : .............................................................................................
...................................................... No. ..... RT ..... RW .....
Kel. .............................. Kec. ............................
Kab/Kota ..................... Kode Pos ...............
Menyatakan bahwa semua berkas yang saya ajukan lengkap dan benar sesuai persyaratan
Dinas Kesehatan Kota Semarang dan Dinas Penanaman Modal dan Perijinan Terpadu Satu
Pintu Kota Semarang.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Semarang, ..................................
Yang menyatakan,

Materai Rp.10.000,-

...........................................
 SURAT PERNYATAAN
NO SURAT: ……………….

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : ............................................................................
Jabatan : Pimpinan/Penanggung jawab Klinik .................
Alamat : ............................................................................
............................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ............................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................
Lulusan : ............................................................................
Tahun Lulus : ............................................................................
Alamat Rumah (sesuai KTP) : ............................................................................
............................................................................
Adalah karyawan kami dan bertugas sebagai tenaga Paramedis / Perawat gigi.
Demikian pernyataan ini saya buat sebagai syarat mengajukan Surat Ijin Kerja bagi tenaga
kesehatan yang bersangkutan.
Semarang, ...............................
Pimpinan / Penanggungjawab
Klinik.................
,

(............................................)