(F1)
IKATAN DOKTER INDONESIA
I. DATA PRIBADI
Nama Lengkap (Tanpa : A Muh Taufiq Akbar Erfan
gelar)
Nama Depan : Andi Muhammad Taufiq
Nama Tengah : Akbar
Nama Belakang : Erfan
(Keluarga)
Gelar :
Gelar Depan : Dr DR Prof Dr.Med
Gelar Belakang : 1. S.ked 2 3
Tempat Lahir : Makassar
Tanggal Lahir : Tgl :06 Bln :12 Thn :1996
Jenis Kelamin : Laki-laki : Perempuan :
Kartu Identitas : KTP Passpor SIM
No : 7371140612960002
Status Pernikahan : Belum Menikah : Sudah Menikah :
Nama Pasangan : ....................................................................
Alamat Tempat Tinggal : Jl Stadion lr 1 RT : ...…, RW : ...…, Kelurahan : Madatte
Kecamatan : Polewali Kabupaten : Polewali Mandar Provinsi :
Sulawesi Barat Kode Pos : 91315
Telp Rumah : ......................................................................................................
Handphone I : ......................................................................................................
Handphone II : ......................................................................................................
Faximile : ......................................................................................................
Email : tfq.akbar16@gmail.com
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menerbitkan Nomor Pokok Anggota (NPA) dan
Kartu Tanda Anggota (KTA) IDI, dan bersedia mematuhi segala ketentuan organisasi yang
berlaku. Data ini saya berikan untuk selanjutnya dapat dipergunakan untuk kepentingan
organisasi.
Polewali, 31/1/2022
Hormat Saya
Lampiran :
1. Mengisi formulir pendaftaran dan janji anggota yang disediakan (sesuai lampiran)
2. 1 Fotokopi Ijazah dokter/dokter spesialis legalisir asli yang diakui
3. 1 Fotokopi lafaz Sumpah Dokter legalisir asli
4. 1 Fotokopi KTP/surat keterangan domisili
5. Pas foto warna terbaru ukuran 2x3 cm 2 lembar, dan ukuran 4x6 cm 1 lembar. (Latar
merah untuk tahun kelahiran ganjil, latar biru untuk tahun kelahiran genap)
6. Surat pindah dari IDI Cabang terakhir (bagi anggota yang mutasi)
7. Lembar pernyataan persetuan terhadap AD/ART IDI dan Kode Etik Kedokteran
Indonesia (lampiran 2)
8. Fotokopi KTA IDI Lama
9. Bukti pelunasan iuran anggota IDI
10. Bukti bayar biaya pengurusan KTA
FORMULIR REGISTRASI ULANG (F2) IKATAN DOKTER
INDONESIA
I. DATA PRIBADI
V. DATA DOKUMEN
( ....................................................... )
Lampiran :
1. Mengisi formulir Registrasi ulang dan janji anggota yang disediakan (sesuai lampiran)
2. Melampirkan foto copy Ijazah dokter/dokter spesialis yang diakui, rangkap tiga
3. Foto copy KTP/surat keterangan domisili rangkap tiga
4. Pas foto warna terbaru ukuran 2x3 cm 2 lembar, 3x4 cm 1 lembar dan ukuran 4x6 cm 1
lembar. (Latar merah untuk tahun kelahiran ganjil, latar biru untuk tahun kelahiran genap)
5. Surat pindah dari IDI Cabang terakhir (jika diperlukan)
6. Foto copy KTA IDI Lama
7. Bukti pelunasan iuran anggota IDI
8. Bukti bayar biaya pengurusan KTA
FORMULIR REGISTRASI MUTASI KEANGGOTAAN (F3) IKATAN
DOKTER INDONESIA
Dengan ini mengajukan mutasi data keanggotaan. Sebagai bahan proses mutasi, saya lampirkan :
1. Foto kopi KTA IDI
2. Surat Keterangan Pindah Anggota dari IDI Asal yang telag disetujui Ketua IDI Cabang
Tujuan.
3. Bukti bayar pengadaan KTA
Semoga Tuhan Yang Maha Esa, selalu menolong saya didalam menepati janji ini.
Mengetahui, Yang berjaji,
Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
Cabang Polewali Mandar
Ketua IDI,
Sebagai pernyataan kesediaan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Polewali, 31/ 1/ 2022
Hormat Saya