FORMULIR PERMOHONAN PENYUMPAHAN ADVOKAT

SIDANG TERBUKA PENGADILAN TINGGI ..........................

DEWAN PIMPINAN PUSAT
PERKUMPULAN ADVOKAT INDONESIA

1. Nama Lengkap : ........................................................................................

2. Nama Panggilan ........................................................................................
3. Tempat/Tgl Lahir : ...................................../ ........./..................../..................
4. Jenis Kelamin : ........................................................................................
5. Agama : ........................................................................................
6. No. KTP, Masa Berlaku ........................................................./........./......./............
7. Advokat Sejak : .......................................................................................
SK No : .................................... KTA : .......................
Nomor : .......................................................................
Tanggal : ........................................................................
Oleh : .......................................................................
8. SK Pengangkatan Advokat : ........................................................................................
9. Berita Acara Sumpah dari : ........................................................................................
10. Nomor Hand Phone : ........................................................................................
11. Nomor Telp/ Fax Kantor : ........................................................................................
12. Nomor Telp Rumah : ........................................................................................
13. E-mail yang Aktif : ........................................................................................
14. Alamat Kantor : ........................................................................................
RT : ............... / RW : ....................................................
Kota : .............................................................................
Provinsi : .................................. Kode Pos : ..................
14 Alamat Rumah : ........................................................................................
RT : ............... / RW : ....................................................
Kota : .............................................................................
Provinsi : .................................. Kode Pos : ..................
Pendidikan S1 : .............................. tahun : ..................s/d ..............
Nomor Ijazah : ...............................................................
Perguruan Tinggi/Universitas : .....................................

Halaman 1 dari 4
 S2 : ............................... tahun : ..............s/d .................
Nomor Ijazah : ...............................................................
Perguruan Tinggi/Universitas : .....................................

S3 : ............................... tahun : ..............s/d .................

Nomor Ijazah : ...............................................................
Perguruan Tinggi/Universitas : .....................................

a. Bahwa saya dengan ini mengajukan permohonan menjadi Peserta Penyumpahan Advokat Perkumpulan
Advokat Indonesia (PERADIN) di Sidang Terbuka Oleh Pengadilan Tinggi
.......................................;
b. Bahwa sejak hari ini ................... tanggal ............./ ............../ ........... saya menyatakan dengan
sesungguhnya belum pernah/ tidak menjadi Anggota Organisasi Advokat/Pengacara lainnya,
selain PERADIN;
c. Bahwa saya dengan ini menyatakan tunduk dan mentaati Undang-Undang Advokat Nomor 18
tahun 2003 jika dikemudian hari terbukti, saya bersedia dituntut sesuai Hukum Pidana “Memberikan
Keterangan Palsu” ;
d. Bahwa saya menyatakan dengan sesungguhnya menerima dan melaksanakan Anggaran Dasar
(AD) dan Anggaran Rumah Tangga (ART) PERADIN, Ikrar PERADIN, serta Program
Umum dan Peraturan PERADIN ;
e. Bersama permohonan ini saya lampirkan:
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk;
2. Berusia sekurang-kurangnya 25 (dua puluh lima) tahun;
3. Foto Berwarna Ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
4. Legalisir Ijazah dan Transkip Nilai sebanyak 3 (tiga) lembar;
5. Surat Pernyataan Tidak Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil, TNI / POLRI atau Pejabat
Negara;
6. Surat Pernyataan tidak pernah dipidana selama 5 (lima) tahun atau lebih;
7. Legalisir Sertifikat Pendidikan Advokat dari LPAI – PERADIN;
8. Legalisir Tanda Lulus Ujian Advokat dari LPAI – PERADIN;
9. Surat Keterangan Magang yang di keluarkan oleh Pos Bantuan Hukum Advokat Indonesia
(POSBAKUMADIN) dan Surat Keterangan berperilaku baik, jujur, bertanggung jawab, adil
dan mempunyai Integritas yang tinggi dari DPP PERADIN dan Pimpinan Pusat
POSBAKUMADIN;
10. Legalisir SK Pengangkatan sebagai Advokat oleh DPP PERADIN.

Demikianlah permohonan ini saya ajukan untuk menjadi Anggota Perkumpulan Advokat
Indonesia (PERADIN).

............................, .............................., 20........

Yang menyatakan

Materai
Rp. 10.000,-

..............................................................

Halaman 2 dari 4
 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSTATUS SEBAGAI
PEGAWAI NEGERI SIPIL, TNI, POLRI, PEJABAT NEGARA

Dengan hormat,
Dalam rangka memenuhi salah satu persyaratan untuk dapat diangkat menjadi Advokat sesuai
dengan ketentuan Pasal 3 ayat (1) huruf c Undang-Undang R.I. No. 18 Tahun 2003 tentang Advokat
beserta penjelasannya maka Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
No. KTP/SIM :
Alamat lengkap :
Agama :
Status pekerjaan :

dengan ini menyatakan yang sebenar-benarnya bahwa Saya tidak berstatus sebagai pegawai negeri
sipil atau anggota Tentara Nasional Indonesia atau anggota Kepolisian Republik Indonesia atau
pejabat negara. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa isi pernyataan Saya ini tidak benar, maka
Saya bertanggung jawab terhadap segala akibat yang timbul dan konsekuensinya baik yang bersifat
pidana, perdata, maupun administratif yaitu diberhentikan sebagai Advokat.

…………….., ………,………………. 20
Yang membuat pernyataan,

[Materai)
Rp. 10.000,-

………………………………..

Halaman 3 dari 4
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DI HUKUM PENJARA
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN
PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH

Dalam rangka memenuhi salah satu persyaratan untuk dapat diangkat menjadi Advokat
sesuai dengan ketentuan Pasal 3 ayat (1) huruf c Undang-Undang R.I. No. 18 Tahun 2003
tentang Advokat beserta penjelasannya maka Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………………………...
Jenis Kelamin : ………………………………………………………...
Tempat, Tgl. Lahir/Usia : ………………………………………………………...
Pekerjaan / Jabatan : ………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………...
…………………………………………………...…….
Dengan ini menyatakan yang sebenar-benarnya bahwa Saya tidak pernah di Hukum Penjara
Karena Melakukan Tindak Pidana yang diancam dengan Penjara 5 (lima) Tahun atau lebih.
Apabila di kemudian hari diketahui bahwa isi pernyataan Saya ini tidak benar, maka Saya
bertanggung jawab terhadap segala akibat yang timbul dan konsekuensinya baik yang bersifat
pidana, perdata, maupun administratif yaitu diberhentikan sebagai Advokat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
mana mestinya.

…………….., ………, ………………. 20

Yang membuat Pernyataan

Materai 10.000

……………………………………

Halaman 4 dari 4