Form 01

SURAT PERNYATAAN
Bersedia menjadi pengurus Partai Bumiputera Indonesia

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................................
Tempat,Tanggal,Lahir : ...................................................................................
NIK : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
: ...................................................................................
Kelurahan : ...................................................................................
Kecamatan : ...................................................................................
Kota/Kabupaten : ...................................................................................
Provinsi : ..................................Kode Pos :.................................
No. Telepon/WA : ...................................................................................

Dengan ini menyatakan Bersedia Menjadi Pengurus

Provinsi/Kabupaten/Kota/Kecamatan(* ........................................................................
PARTAI BUMIPUTERA beserta Ketentuan – ketentuan yang berlaku di dalamnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,dengan setulus hati,serta penuh
kesadaran diri, tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dapat diterima dan dipergunakan
dengan semestinya.

…..........……,…….................…….

Yang Menyatakan

Materai 10.000

(................................................)

(* : CORET YANG TIDAK PERLU

Form 02

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis kelamin :
Tempat/tgl. Lahir :
No. KTP :
Alamat :

No. HP/WA :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya BUKAN

ANGGOTA/BERHENTI/TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA/TIDAK MERANGKAP
JABATAN SEBAGAI ANGGOTA PARTAI LAIN dan BUKAN ASN terhitung sejak surat
pernyataan ini saya tandatangani, jika dikemudian hari terjadi sebaliknya maka saya
bersedia menerima segala konsekuensi hukum.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...............,................................
Yang menyatakan,

Materai 10.000

(...................................................)
Form 05

FORMULIR DATA PRIBADI

DATA DIRI
Nama Lengkap (sesuai e_KTP) :.................................................................................
Tempat & tanggal lahir :.................................................................................
NIK :.................................................................................
Jenis Kelamin :.................................................................................
Alamat :.................................................................................
:.................................................................................
Telp/WA :.................................................................................
Email :.................................................................................
Agama :.................................................................................
Status Perkawinan :.................................................................................

PENDIDIKAN FORMAL
Tingkatan Nama Sekolah Tahun Lulus Keterngan
SD
SMP
SMA/SLTA/SMK
S1
S2
S3

PENDIDIKAN NON FORMAL

Nama Lembaga Tempat Tahun Keterangan
PENGALAMAN ORGANISASI
Nama Organisasi Jabatan Tahun

PENGALAMAN KERJA
Nama Perusahaan Jabatan Tahun

..............,.........................................

Yang membuat

(.....................................................................)
 FORMULIR LEGALISIR KTP

Nama :..................................................

Jabatan :..................................................

No. Telp/WA :..................................................

Form 07

PERNYATAAN PINJAM PAKAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................................

Jenis kelamin : ..........................................................................................................

Tempat/tgl. Lahir : ...........................................................................................................

No. KTP : ...........................................................................................................

Alamat : ...........................................................................................................

No. HP/WA : ...........................................................................................................

Dengan ini menyatakan meminjamkan rumah saya sebagai alamat sekretariat kantor sementara
hingga mendapatkan kantor tetap Dewan Pimpinan Provinsi/Daerah/Cabang *) ..............................

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

.................,..........................2022

Yang menyatakan,

(................................................................)